Bedre i Danmark
Psykiater Håkon Olafsen Waaler mener de danske reglene er bedre enn de norske journalmalene han må forholde seg til i hverdagen som overlege på en alderpsykiatrisk poliklinikk i Oslo. I et utdrag fra dansk lovgivning, finner vi «Krav til epikrisens indhold»:
Epikrisen skal være kortfattet og målrettet til patientens alment praktiserende læge (fastlege). Epikrisen skal skrives i et alment, forståeligt sprog og må ikke indeholde specialespecifikke forkortelser, som modtageren af epikrisen ikke med rimelighed kan forventes at have kendskab til. Autogenereret eller kopieret tekst, fx fra patientens journal, må kun indsættes, hvis det er relevant for egen læge.
Etter å ha jobbet i Norge i litt over to år, har han erfart at epikriser er lange og bærer preg av at mye informasjon er klippet og limt inn for sikkerhets skyld.
- I Norge har vi svært lange epikriser. Tro om de ikke er mer for vår egen skyld enn for den som skal motta epikrisen? I Danmark er de opptatt av at planen for hva fastlegen skal følge opp skal stå først. Hos oss står punktet mot slutten av epikrisen, men før sammenfatning og medisinliste. Det har skjedd flere ganger at fastlegene har henvendt seg og spurt hva som er planen videre. Forståelig at det er vanskelig for fastlegen å få tid til å lese en 7-siders epikrise.
Sletter DIPS-malen
Selv gleder Waaler seg til å skrive epikriser. Da får han reflektert over arbeidet som er gjort med pasienten. Han bruker sjelden mer enn 20-25 minutter.
- Hvis pasienten har gått hos oss i flere år, hender det jeg bruker litt lenger tid, men regelen er at epikrisen ikke skal ta mer enn en halvtime å skrive.
Det første Waaler gjør, er å slette malen.
- Jeg sletter alt. Det vil si, etter å ha diskutert med personell på kontorenheten, lar jeg personalia og innleggelsesformalia stå. Hvis min tidsbesparelse går på bekostning av deres, er det liten vits. Nå lar jeg det de trenger for registrering stå. Merkantilt personell trenger noen av punktene. De andre fjerner jeg.
Når malen er borte, setter han inn sine egne utvalgte seks punkter. Foreløpig har han ikke fått negative tilbakemeldinger fra andre enn dem som arbeider på kontorenheten.
De punktene Waaler mener er nødvendige i en epikrise, er:
- Anbefaling om oppfølgning hos fastlege
- Resymé av behandlingsforløp
- Pasientinformasjon og- avtaler
- Forebyggelses- og helsefremmende plan
- Ikke avsluttede og planlagte undersøkelser samt henvisninger
- Medisinopplysninger/medisinendringer og oppdatert medisinliste
Han mener det er lite hensiktsmessig å ha en standard epikrisemal for absolutt alle pasienter på sykehuset.
- Særlig når den ikke er oppdatert. I vår mal står det fremdeles flere punkter om covidstatus, infeksjoner og vaksinering. Andre unødvendigheter er at epikrisemalen inneholder både et «cave»-punkt og et punkt som heter «kritisk informasjon». Ett punkt holder, og ofte er informasjonen godt kjent for fastlegen fra tidligere. Hvis det står i henvisningen og innkomstjournalen, er informasjonen kjent. Jeg skriver bare dersom det er ny informasjon som er lagt inn i kjernejournal. Er det for eksempel tatt CYP-screening med viktige funn, er det naturlig å beskrive.
Waaler mener at det er mye mere nyttig for epikrisemottakeren å få en epikrise som er skrevet ut ifra den enkelte pasient isteden for utfra en mal som i seg selv er to sider med tekst – før den er fylt ut.
- Jeg har kolleger som nærmest må sette av dagen hvis de har to epikriser å skrive. Det er både bortkastet tid og ikke minst gjør lange epikriser det fryktelig vanskelig for fastlegen å finne fram til den virkelig viktige informasjonen.
«Bakgrunn og sosialt» vier han en setning i innledningen.
- I en innkomst er det fint med mer utfyllende beskrivelser, men epikrisen skal være et resymé av hva vi har gjort av behandling, ikke en utførlig beskrivelse av alle de har vært gift med og skilt fra og om de tidligere har hatt lungebetennelse, for å si det litt flåsete. I dag synes jeg epikriser og innkomstnotater til forveksling er like. Det betyr gjerne at det har vært mye klipp og lim. Da blir ikke epikrisen et godt dokument. Fastlegen vil streve med å skille ut den viktige informasjonen.
Et eksempel kan være «Pasienten er en seksti år gammel kvinne med flere tidligere depresjoner som nå har vært innlagt for behandling av en ny depressiv episode.»
- Det holder, etter mening. Da får man en formening om hva det dreier seg om. Er det viktig å ha med familiær disposisjon for demens, kan det legges til. Eller andre helt spesielle ting. Men vi trenger ikke legge til alt som skjedde på 80- og 90-tallet, verken når det gjelder psykisk, fysiske eller rusrelaterte tilstander.
Viktig informasjon
Et punkt om fysisk aktivitet, kosthold og søvn, må han ha med.
- Det vi skriver der vil være førende for hva bydelen må stille opp med. Hvis pasienten strever med underernæring, må ernæringsfysiolog fra bydelen på banen, ved demens hukommelsesteamet.
Hvis rusmiddelbruk er et problem, bør det etter Waalers mening være med under forløpsbekrivelsen.
- Har rusmiddelbruk betydning, nå det med under forløpet. Har det ikke betydning, trenger det ikke være med i epikrisen som eget punkt.
Kontakten med fastleger har styrket motivasjonen for poengterte og korte epikriser.
- Jeg har erfart at fastleger må ringe etter å ha mottatt epikrise fordi det ikke framkommer hva som er viktig. «Hva er planen videre», spør de. Kanskje står det der, men står det midt på side 3 av 7, er det ganske krevende å finne.
Han synes journalmalen som tilbys i dag er alt for lang, og legger opp til mange gjentakelser.
- Det viktige for fastlegen er å vite hva vi har tenkt og hva vi har gjort og planen videre. Det inkluderer utredningen, diagnostiseringen og behandlingen.
Han har forståelse for at vurdering av selvmordsrisiko, voldsrisiko og samtykkekompetanse av og til er aktuelt.
- Jeg tar det med hvis det er aktuelt, men å fylle ut flere sider med «ikke aktuelt», øker ikke leservennligheten. Det samme gjelder punktet om barn som pårørende. Hvis en av våre pasienter har tidlig innsettende demens og har mindreårige barn hjemme, må det med, men for de aller fleste av våre pasienter er det et helt uaktuelt punkt. Det samme gjelder spørsmål om førerkort for mennesker som bor på sykehjem. Vi må ta ansvar for å gjøre epikrisen relevant for fastlegen.
Selv om han synes at epikrisemalene er alt for lange, synes Waaler at det likevel finnes huller.
- Jeg blir oppgitt hvis kolleger skriver «fastlege» under ivaretakelse av somatisk helse etter utskrivelse. Det er fullstendig intetsigende. Når jeg skal kosignere på epikriser pleier jeg å late som er jeg fastlege og ikke kjenner pasienten. Det er mange ganger overraskende vanskelig å finne ut hva som er planen videre. Hva skjer egentlig her? Hva slags funksjonsnivå har pasienten? Er det behov for hjemmetjeneste? Hvem skal følge opp medisinering og nedtrapping? Denne typen informasjon er avgjørende for pasientsikkerheten.
Sett på som opprørsk
Utenom forhandlingene med kontorseksjonen, har Waaler ikke fått direkte reaksjoner fra ledelsen. I et og et halvt år har han skrevet epikrise på sin egen måte.
- Vi får tydelig beskjed fra ledelsen at vi skal følge malen og ikke må slette punkter, men heller skrive «ikke aktuelt». Det mener jeg er unødvendig og tullete.
Blant kollegene blir han sett på en opprører.
- Jeg tror de andre tenker «han opprøreren fra Danmark» om meg, og så langt har ingen gjort det samme som meg. De er mere lydige.
Fra fastleger og andre epikrisemottakere får han imidlertid positive tilbakemeldinger.
- «Takk for fin epikrise» og «Det var fint, det du skrev» er ikke uvanlig. Flere har meldt tilbake at mine epikriser er mere konkrete og oversiktlige enn dem fastlegene vanligvis mottar. Samme tilbakemeldinger har jeg fått fra sykehjem som har hatt pasienter hos oss. Det styrker meg i troen på at fem-seks punkter er bedre enn 32. Å skrive kort og konsist gir meg en mulighet til å reflektere over hva som har skjedd med pasienten. Min erfaring er at jeg skriver bedre når jeg må skrive kort.
Waaler har kikket på epikrisemalen til Diakomhjemmet sykehus. Han liker den bedre enn OUS sin.
- Malen er en tredjedel av den vi bruker. Jeg synes nok fremdeles den er for lang, men den er mye bedre enn vår. På sikt håper jeg vi kan få til et pilotprosjekt her hos oss på forbedring av epikriser. Avdelingsledelsen er på saken, heldigvis. Kanskje kan vi etter hvert utforske muligheten for bruk av KI også.
I mellomtiden forsøker han å lære bort til LIS og andre å skrive kort og presist.
- Skriv det som gir mening! Slett hvis du vil. Til de ferske sier jeg at jeg gjerne tar skylda dersom de skulle få kritikk. Jeg må uansett kosignere, så ansvaret er mitt.