I samband med samhandlingsreformen, legg Helse- og omsorgsdepartementet no fram forslag til ny forskrift om fastlegeordninga. Fastlegeordninga har til no vore basert på nokre overordna rammer gjennom statleg forskrift og så detaljar utforma i avtalar mellom partane. Staten har ønska å flytte meir over frå avtalar til forskrifta for å gjere det tydelegare kva rammer som gjeld, ein gir også uttrykk for eit ønske om å styrke fastlegeordninga gjennom denne forskrifta.
Desse grepa synes ikkje vere vellukka. Ved å lage forskrift aleine utan samspel med KS og legeforeninga, synes ein å ha mista innsikt i dei praktiske konsekvensane av dei forslaga som blir lagt fram.
Nokre av hovudpunkta i det urimelege med forskriften er:
- Det siste tiåret har sett ein betydeleg auke i presset på allmennlegane: sterkare prioritering av blåreseptar med aukande søknadsbyråkrati, IA-avtalane med sine møter, aukande arbeid med ansvarsgrupper i kommunane, sterkare krav til dokumentasjon, aukande krav og forventningar frå innbyggarane. For å møte desse krava har det vore nødvendig med lange arbeidsdagar og kontinuerleg prioritering av oppgaver, der ein først prøver å gjere det viktigaste overfor dei som treng det mest. Denne prioriteringa er heilt avgjerande for at fastlegeordninga skal fungere. Det aller farlegaste ved denne forskrifta er at det i sterk grad tar frå fastlegane muligheit og ansvar for prioritering av eige arbeid
- Ei betydeleg auke i nye oppgåver for fastlegane i lag med sterke krav til uprioritert rask tilgang på timar for pasientane, og ingen strategi for auke i talet på fastlegar, vil føre til eit sterkt press på konsultasjonstida. Tida for den enkelte konsultasjon må forkortast, legane blir pressa til å gjere mindre utgreiing sjølv og henvise fleire til spesialisthelsetenesta – stikk i strid med det både kommunen og helseforetaka treng i samhandlingsreformen.
- Forskriften er så dårleg utforma at den til dels er sjølvmotseiande og heilt umogleg å etterleve. Ein kan ikkje forventa at noken vil ønske å bli, eller fortsette å vere fastlegar med uoverkomelege forskriftskrav kombinert med økonomiske sanksjonar.
- Rammevilkåra for avtalebasert allmennpraksis vil vere så sterkt endra, at det vil utløyse behov for reforhandling av alle fastlegeavtalane. Det er grunn til å frykte at mange allmennlegar synes dei nye rammevilkåra blir så vanskelege, at dei vil sjå seg tent med å gå ut av fastlegeordninga og drive heilprivat allmennpraksis utan refusjonsrett for pasientane, i område der det er økonomisk grunnlag for det. Ei slik deling av allmennlegetilbodet vil vere svært uheldig helsepolitisk.
- Vi står i ein situasjon med stort behov for nyrekruttering av allmennlegar, både fordi mange erfarne allmennlegar nærmar seg pensjonsalder, og fordi både befolkning og oppgåver auker. Vi treng også stabile allmennlegar, legar som velger å bli verande i faget over tid. Dersom ein skaper ein arbeidssituasjon som bli opplevd som uhaldbar, vil dette gå ut over både rekruttering og stabilitet.
- Kommunen vil få utvida ansvar for kvaliteten på allmennlegetenestene. Dette skaper usikkerheit i forhold til ansvarsforhold mellom kommunen og helsetilsyn. Det vil krevje medisinsk kompetanse i kommunen utan habilitetsmessige bindingar til fastlegetenesta, noke som vil vere vanskeleg å dekke opp dette med kommuneoverlege i kombistilling, slik nesten alle kommuner i vårt område har. Det vil også kreve auka administrative ressursar til kontrolltiltak overfor legane.
- Kvalitetsutvikling i allmennmedisin er svært viktig både for pasientane, kommunen og allmennlegane. Først og fremst gjeld dette fagleg kvalitet på arbeidet som blir utført. Det burde vere eit krav ved alle nye fastlegeavtalar at legane er spesialistar i allmennmedisin eller inngår avtale om å spesialisere seg til dette. Spesialiteten inneheld krav til opplæring og regelmessig resertifisering som skal sikre at legen ikkje sakker fagleg akterut. Kvalitetsutvikling er elles ein kontinuerleg prosess som krever positivt samarbeid mellom partane og der tiltak blir gjennomført ut frå ei analyse og prioritering av behov sett i forhold til tilgjengelege ressursar. Det er ikkje godt kvalitetsarbeid å plukke ut enkeltfaktorar og forskriftsfeste desse uten vurdering av ressurssituasjonen.
Dette forskriftsforslaget bør leggast bort, og staten bør starte ein prosess i samarbeid med KS og legeforening for nødvendige endringar i gjeldande avtalar.
Meir om enkelte paragrafar:
§5 Sjølv om det kan by på vanskar for kommunen, må det vere rett at legar som har motteke trugsmål eller vore utsett for vold frå pasientar må få sleppe å vere fastlegar for disse.
§6 Det er no HELFO som fører fastlegelistene og informerer om ledig plass. Det bør det framleis vere, det synes ikkje tenleg å overlate denne informasjonsplikta til kommunene, og det vil kunne medføre vesentlege administrative kostnader.
§7 Lova gir den som yter helsetenester ansvaret for at tenestene er forsvarlege. Det er ikkje grunnlag for å tolke lova slik at det er kommunene som har dette ansvaret for sjølvstendig næringsdrivande legar som kommunen har avtalar med, slik denne forskrifta synes gjere. Det skaper usikkerheit om forholdet mellom kommune og helsetilsyn, og stiller krav til medisinsk kompetanse som kommunen ikkje har. Å gi kommunen ansvaret for å kontrollere dei svært detaljerte funksjonkrava som forskrifta kjem med, vil krevje oppbygging av kontrollkapasitet i kommunen. Dette vil vere feilprioritering av knappe helseressursar.
§10 Det kan ikkje innførast ei ubegrensa plikt for legen til å skrive legeattestar. Legen må vurdere om formålet med attesten er aktverdig, slik at det er sakleg og medisinsk grunn til å skrive attesten.
§11 Ein må drøfte om det er tenleg for kommunene å ha legane som pliktarbeidarar i viktige legefunksjonar, eller om oppgavene bør tilretteleggast slik at legar med interesse og kompetansen tar oppgavene på seg av seg sjølv. I merknadane til forskrifta står det at legane ikkje skal kunne påleggast samfunnsmedisinske oppgåver. Det er ikkje samsvar mellom dette og forskriftsteksten sin heimel til å pålegge legane medisinskfagleg rådgjeving og deltaking i plan- og utredningsarbeid.
§13 Reglane om plikt til deltaking i legevakt er tatt ut av Særavtalen mellom KS og legeforeninga om legar i kommunehelsetenesta. Der høyrer desse bestemmelsane heime, og ikkje i ei forskrift. Ein bør ikkje i forskrift sementere legevaktarbeid som noko som naturleg høyrer heime utanfor normale arbeidsordningar i tillegg til lange dagarbeidsdagar. Organisering av legevakttenesta i kommunene er viktig for kvalitet på arbeidet og rekruttering av legar. Det er ei stor svakheit ved samhandlingsreformen så langt, og denne forskrifta særleg, at ein ikkje har sett dette i samanheng med akuttforskrifta og behovet for betre finansiering og organisering av legevakttenestene
§17 Det vil være svært arbeidskrevande å gi skriftleg individuelt tilpassa informasjon til alle pasientar. Dei vil vere nødvendig i visse situasjonar, men må tilpassast legen sitt skjøn over pasienten si evne til å ta til seg informasjon.
§20 Legar må tilby time eller sjukebesøk til dei som dei får kjennskap til kan ha alvorleg sjukdom som dei ikkje er i stand til å følge opp sjølve. Dette vil oftast vere grunna opplysingar frå pårørande eller omsorgstenestene. Dette synes vere intensjonen i denne paragrafen ut frå merknadane, men formuleringa går mykje lenger. Denne paragrafen skaper usikkerheit om oppfølgingsansvaret på undersøkingar rekvirert av t.d. sjukehuslegar som fastlegen får berre til orientering. Det gir eit ansvar for å ha oversikt over heile journalen til kvar einskild pasient på lista, kva sjukdom dei har og om dei følger dei den godt nok opp. Dette er ei uakseptabel reduksjon av den einskilde sitt ansvar for eiga helse. Det fins heller ikkje gode verktøy for å hente ut denne informasjonen systematisk, og å gjere dette manuelt vil vere ei uoverkomeleg oppgåve.
§21 og 22. Arbeid med individuell plan og individretta forebygging blir ikkje finansiert av trygda. Kommunen betaler sjølvstendig næringsdrivande legar for arbeid med individuell plan utanom ansvarsgruppemøter. Pasientane betaler alle utgifter med individuell forebygging som ikkje er knytta til etablert eller mistenkt sjukdom. Endring av plikter og ansvar her må ein sjå i sammenheng med finansieringsordningane. Dette er meir tenleg regulert i avtalane.
§23 Det er ei målsetting å ha korte ventetider hos fastlege, men det er likevel nødvendig å kunne prioritere henvendingar slik at ein slepp pasientar med trugande symptom raskare til enn kontrollar og problemstillingar som ikkje har vondt av å vente. Ein del problemstillingar vil også kunne avklare seg i ei rimeleg ventetid og gjere at det likevel ikkje blir behov for konsultasjon. Det er uklart kva som er meint med arbeidsdag i §23. Dersom det er legen sine avtala arbeidsdagar som er meint, så vil ein akseptere betydeleg lenger ventetider hos legar som har deltidspraksis. Dersom ein meiner virkedagar, vil forskrifta kunne bli umogleg å oppfylle for legar som har deltidsstillingar som kommuneoverlege, sjukeheimslege med meir.
I §24 er omgrepet virkedagar nytta for plikta til at fastlegen skal gi tilbod om helsehjelp samme dag for pasientar meldt frå legevakt. Dette vil vere umogleg å oppfylle med mindre fastlegen er på kontoret dagleg, og står i motsetning til plikta til å ta andre deltidsstillingar.
Kravet til tilgjengelegheit i §§23-24 er ikkje egna til forskriftsregulering, men problemstillingane bør takast opp i lokale avtalar der ein ser på praktiske muligheiter for kor skarpe målsettingar ein bør ha, og muligheit for gjennomføring – også gjennom samarbeid mellom legar og ikkje ved å gi heile ansvaret til den individuelle fastlegen.
§27 Legemiddelforskrivning. Ein del av dei pasientane som har 6 medisinar eller meir går fast hos spesialist. I desse tilfella er det urimeleg at det er fastlegen som skal ha ansvar for å kontrollere spesialistens medikamentbruk.
§28 Fastlegen bør berre ha ansvar for å delta i sjukmeldingsoppfølging hos pasientar fastlegen sjølv sjukmelder. Deltaking i dialogmøter må legen ha høve til å prioritere ut frå problemstillingane i den einskilde saka og den totale arbeidssituasjonen. Mange pasientar blir sjukmeldt av andre enn fastlegen. Fastlegen kan ikkje ta ansvar for sjukmeldingoppfølging av disse før behandlingsansvaret også blir overført til fastlegen.
§30 Det vil ikkje vere mogleg for fastlegen å gi individuelt tilpassa skriftleg informasjon på alle språk.
§31 Rapportering bør skje gjennom overordna system for uttrekk av relevante standardopplysingar frå pasientjournalane. Det bør vere eit overordna statleg oppgåve å utarbeide og drifte slike system med tilbakemelding til den einskilde lege og utarbeiding av statistiske opplysingar til kommunen.
§32-35 Det er ein underleg praksis departementet har gitt seg inn på med avtalar regulert i lov og forskrift. Avtalar er i utgangspunktet inngått mellom sjølvstendige partar. Desse punkta høyrer ikkje heime i ei forskrift men i avtalar mellom partane.
§36 Det er vanleg praksis at økonomiske sanksjonar – bøter – ikkje tilfaller dei som skal avgjere dei. Det er urimeleg at kommunen skal ha økonomiske interesse i å gi fastlegane sine økonomisk straff. Det er også urimeleg at det berre er sjølvstendig næringsdrivande legar som kan rammast av dette sanksjonsmiddelet, ikkje fastlegar tilsett av kommunen på fast løn. Oppfølging frå kommunen gjennom samtalar, skriftlege advarslar og eventuelt oppseiing av avtalar/stillingar bør framleis vere kommunen sin sanksjonsmuligheit overfor legar som bevisst ikkje retter seg etter lover, forskrifter og avtalar.
§37 Det er urimeleg at ein framleis reknar normallista på 1500 listeinnbyggarar 10 år etter at fastlegereformen vart innført, og etter at fastlegane får stadig fleire oppgåver. Skal ein kunne auke oppgavene til fastlegane må også kapasiteten aukast ved at innbyggarar per fastlege blir redusert. Dette må vere ein del av ei kontinuerleg vurdering av kapasitet og oppgåver gjennom forhandlingar, og ikkje flyttast til forskrift slik det her er lagt opp til. Den fleksibiliteten gjeldande avtalar gir til listereduksjon ved arbeidskrevjande lister og særskilte behov, må oppretthaldast.