Det blir rundt 14,8 mill konsultasjoner per år. Sykehusene utførte 5,9 mill polikliniske konsultasjoner (hos lege og psykolog samlet sett), 0,34 mill dagbehandlinger og 0,81 mill døgnopphold i 2016 (3).
Per februar 2017 var det registrert 4709 fastleger i kommunene (10). og 13627 leger (minus turnusleger) i sykehus (4). Av fastlegene er 4,2% på fastlønn (5).
Midlene til disposisjon over statsbudsjettet for spesialisthelsetjenester i 2016 var 141 mrd kr (6). Helse- og omsorgsdepartementet opplyser at utgiftene til allmennlegehjelp (inkl legevakt) i 2016 var 4,6 mrd kr. Dette siste tallet omfatter basistilskudd, refusjoner fra folketrygden og refusjon av egenadeler i spesielle tilfeller (behandling av barn, svangerskapskontroller, frikort osv). Økningene i bevilgningene til spesialisthelsetjenesten over statsbudsjettet var i perioden 2006 – 2016 på 74% (6,13). Økningene i utgifter til kommunale helsetjenester (eksklusiv fastlegeordningen), har steget parallelt. Økningen i utgiftene til fastlegeordningen var i samme periode knapt synlig.
Samhandlingsreformen trådte i kraft 1. januar 2012. Målet med reformen var blant annet økt fokus på tidlig intervensjon, mer forebygging og helsetjenester nærmere der folk bor. Tydeligste effekt er tidligere utskrivelser fra sykehus, noe som representerer en kapasitets- og kompetanseutfordring for primærhelsetjenesten. Fastlegen blir medisinskfaglig ansvarlig. Kommunene har fått rundt 5 mrd i økte overføringer som følge av reformen, men ingen av disse midler har gått til fastlegene.
Legeforeningen anslår at det på fastlegekontorene er ansatt rundt 0,8 personer (helsesekretærer) per lege. I sykehus er det rundt 8,2 ansatt per lege (14).
En fastlegeordning på bristepunktet
Etter fastlegeordningens 15-årsjubileum i Tromsø i august 2016 har det rast på med kronikker, avisoppslag og utspill i sosial medier som forteller om en fastlegeordning på bristepunktet. Jeg er helt enig (7, 8). Jørgen Skavland sa det på NKR debatten ”Når jeg begynte hadde jeg 2400 pasienter på min liste... Jeg har mye mye mer å gjøre med de 1800 pasienter jeg har på lista i dag, enn jeg hadde med mine 2400 pasienter da. MYE mer.” (15)
Helsefokuset i befolkningen gjør at folk oppsøker lege for mindre. Nye diagnoser, nye diagnostiske muligheter og økende krav i befolkningen gjør at folk oppsøker lege på en helt annen måte en tidligere. De krever selvsagt at fastlegen gjør rett, første gangen. Tilsynsmyndighet og media puster dem i nakken. Oppgaveoppkastet brer om seg (16).
Det er på høy tid å blåse liv i gjennomgangen som kollegene Langeland Wesnes, Saxhaug Kristoffersen og Burman gjorde i Tidsskiftet nr 6 i 2012 (9). Der viste de blant annet hvordan ulike aktører har forutsatt at antallet fastleger skulle øke i tiden fremover.
Helsedirektortatet mente i sine prognoser at man trengte 386 nye fastleger årlig i perioden 2009 – 2015. I dag vet vi hva som skjedde: I perioden januar 2010 til februar 2017 økte antallet fastleger fra 4184 til 4709 (10), en økning på 525 fastleger på 7 år, eller 75/år. Befolkningen har i samme periode økt med 400.000 personer (11); altså har det knapt vært en netto økning av fastleger i perioden i det hele tatt. Norsk forening for allmennmedisin viste nylig at man i perioden 2011 – 2016 fikk 3100 nye sykehusleger. I samme periode økte antall fastleger med 479. Denne asymetrien slår altså ut nettopp i den perioden samhandlingsreformen rullet ut – der primærhelsetjesten og fastlegene overtar endel av sykeusets tidligere oppgaver.
Når jeg har disktuert dette med fastleger, andre kolleger og tillitsvalgte på alle nivå, har det nesten vært like mange forslag til løsninger som det er fastleger. Det spenner fra å la HFene overta arbeidsgiveransvaret for fastlegene, etablere faste utdanningsstillinger for fastleger, reversere samhandlingsreformen, la kommunen ansette sykepleiere og psykologer som kan overta noen av fastlegenes oppgaver, gjenninnføre rammetilskudd slik som man gjør for privatpraktiserende sykehusspesialister, jobbe mer fokusert mot overdiagnostikk og overbehandling, la sykehuslegene ta et større ansvar for sine pasienter osv osv. Ingen av forslagene er særlig realistiske, det vil i så fall ta tid og effekten av dem er usikker.
Hovedutfordringene i dagens ordninger er at fastlegeordningen er underfinansiert og underdimensjonert. Skal dette håndteres må kreftene forenes mot enkle og gjennomførbare tiltak som løser dette, raskt.
Mange av dere deltok på vår konferanse om fastlegeordningen 15. november her i Tromsø. Avdelingsdirektør for primærhelsetjenester i Helsedirektoratet Per Magne Mikaelsen fikk merke på den oppgittheten som vokser frem blant både unge og eldre allmennleger. Han hadde dessverre lite penger å rutte med, og fikk klar beskjed om å komme opp med noe mer konstruktivt ved neste korsvei.
Han tok utfordringen.
1. desember arrangerte Helsedirektoratet ”Fastlegekonferansen 2017,” og Mikaelsen sto ved roret. Stort sett det som kunne krype og gå av helsecelebriteter var til stede. Dessuten var jeg selv tilstede sammen med noen få andre ganske ”vanlige” folk. Den interesserte leser kan gå inn på youtube.com å søke frem ”fastlegekonferansen” og se gjennom dette i sin helhet.
Det var faktisk en ganske positiv konferanse.
Det er ikke tvil om at helsemyndighetene ser problemene, og leter etter løsninger. Jeg opplevde stor entusiasme for å gjøre noe med fastlegeordningen, og for å gjøre noe med arbeidsstituasjonen til fastlegene. Det ble bekjentgjort at trepartssamarbeidet mellom KS, Staten og Dnlf er reetablert, og at de vil avholde sine første møter på nyåret. Helsedirektør Bjørn Guldvog var håpefull da han avsluttet med å si at det nå kan skje ganske mye, og han annonserte at det skal nedsettes hurtigarbeidende grupper som skal analysere situasjonen og komme med forslag gjennom vinter og vår. Dette kan forhåpentligvis bli noe kraftfullt opp mot budsjettforhandlingene for 2019. Guldvog var pragmatisk i forhold til hvilke tiltak som skulle settes inn, men han krevde tiltak som gir effektivitet og kvalitet opp mot pasientene, og han så helt klart at dette vil koste.
Jeg mener forslaget fra Troms legeforening treffer rett på Bjørn Guldvogs gode intensjoner. Vi har foreslått å doble per capitatillegget opp til tusen pasienter, halver det fra 1000-1500 og kutte det deretter. Dette presser ned listestørrelsene og vi får dermed flere fastleger. Vi får bedre tid per pasient, mer fornøyde pasienter og ganske sikkert bedre kvalitet. Slik bevarer vi overveiende privat drift, som har vært en av norsk allmennmedisins største suksessfaktorer. Den enkelte legen får større handlingsrom til å styrke legekontoret, oppgradere utstyr og analysemuligheter, sikre sine ansatte og kanskje også få litt større sosial trygghet. Vi må sikre at vilkårene blir så gode at vi igjen kan rekruttere aktivt rett fra turnustjeneste, og fra sykehus. Ikke minst må vi sikre at dagens fastleger blir værende i faget.
En enkel gjennomgang av listestørrelsen i Tromsø, viser at hvis alle fastlegene i byen hadde kuttet sine lister ned til 1000 pasienter over noen år, ville dette økt antallet fastleger i byen fra dagens ca 75 til 95. Det viser tydelig hvordan fastlegeoppgavene da vil fordeles på fler, til avlastning for den enkelte lege som vil få mer tid med den enkelte pasient. Vi vil også få bedre legekapasitet i de øvrige kommunale oppgavene. Vår løsning vil også gi økte overføringer til distriktskommunene. Dette må brukes slik at man holder på de gode fastlegene i distriktene.
Mange snakker nå om å slutte som fastleger. De kollegene jeg snakker med, ber om handlekraft og raske resultater. Senest tirsdag denne uken så jeg at det ble pustet liv i et initiativ her i Tromsø for kollekivt å si opp sine fastlegeavtaler med kommunen. Legene vil i så fall stå uten refusjonsrettigheter, og pasientene vil stå uten fastlege. Ironisk nok – i byen der suksesshistorien om fastlegeordningen ble rullet ut for 16 år siden.
La oss håpe at det ikke skjer.
Vi har imidlertid ikke tid til å vente på lange utredninger eller seig politisk drakamp. Fastlegene må få politiske signaler om en effektiv løsning – nå!
Jo-Endre Midtbu
Kildehenvisning
(1) https://www.legeforeningen.no/nyheter/2017/fastlegene-stadig-mer-populare-i-befolkningen2/
(2) https://ssb.no/helse/statistikker/fastlegetj
(3) https://www.ssb.no/helse/artikler-og-publikasjoner/7-millioner-behandlinger-pa-norske-sykehus
(4) http://legeforeningen.no/Emner/Andre-emner/Legestatistikk/Yrkesaktive-leger-i-Norge/Stillingsgrupper/yrkesaktive-leger-70-ar-i-norge-fordelt-pa-stilling-2017-3/
(5) https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/prop.-1-s-hod-20162017/id2513924/sec3#KAP9 (6) https://www.ssb.no/helse/statistikker/speshelse/aar
(7) http://legeforeningen.no/lokal/troms/Skalpellen/Leder-Klar-til-a-sette-inn-fastlegestotet/
(8) http://legeforeningen.no/lokal/troms/Skalpellen/Et-meget-meningsfyllt-arbeid/
(9) http://tidsskriftet.no/2012/03/kronikk/fastlegeordningen-trenger-flere-leger
(10) https://www.legeforeningen.no/om-oss/legestatistikk/
(11) https://no.wikipedia.org/wiki/Norges_demografi
(13) https://www.ssb.no/helse/statistikker/speshelse/arkiv/2007-06-20
(14) https://www.ssb.no/helse/statistikker/speshelse/aar
(15) https://tv.nrk.no/serie/debatten/NNFA51110217/02-11-2017
(16) Skalpellen Leder 4 – 2017
Løsning: Doble per capita opp til 1000 pasienter!
Fastlegeordningen er svært populær i befolkningen. Det ble utført 2,85 pasientkonsultasjoner per innbygger i norsk fastlegepraksis og på legevakt i 2016.
