I 2023 implementerte Allmennlegevakten i Oslo en såkalt 0/1-times algoritme for tolking av høysensitiv troponin T hos pasienter med akutte brystsmerter. Metoden innebærer at det bare går én time mellom to troponinmålinger, og ikke minimum fire timer som tidligere – noe som bidrar til at flere får raskere beskjed om de har hjerteinfarkt eller ikke.
Metoden med én times mellomrom mellom to troponinmålinger på legevakt, har i studier vist seg å være trygg, effektiv og med høyere pasientsikkerhet enn den tidligere metoden med fire timers mellomrom mellom målingene.
Avleses direkte
Svakheten ved metoden, som er basert på måling av høysensitiv troponin T, er at en slik blodprøve bare kan analyseres ved et sykehuslaboratorium og er derfor ikke egnet for legevakter med stor avstand til sykehus. De siste årene er det kommet flere hurtigtester på markedet. Disse testene er basert på troponin I, og resultatet kan avleses direkte i et lite apparat som er plassert på selve legevakten.
Det var bakgrunnen for at forskerne ved legevakten i Oslo ville gjennomføre en pilotstudie hvor de sammenlignet nåværende metode med en hurtigtest. Studien ble gjennomført i perioden april til juni i 2024, etter at legevakten i Oslo hadde flyttet fra sentrum og til Aker sykehus. Etter flytting sendes nå alle troponinmålinger i rørpost til laboratoriet på Aker, som ligger i bygningen rett over ved den nye legevakten.
Pilotstudien, som nylig er publisert i Cardiology, inkluderer 199 pasienter. Alle pasientene i studien fikk målt troponin T med 0/1-times algoritmen – standard rutine, og ble triagert ut ifra disse resultatene.
I tillegg ble det ved både 0- og 1-timesmålingen tatt ut blod fra prøveglass, og disse prøvene ble analysert i et pasientnært analyseapparat for TriageTrue høysensitiv hurtigtest for troponin I.
Allerede etter kun én måling med hurtigtest, kunne 65 prosent av pasientene ha vært avklart. Til sammenligning ble bare 32 prosent avklart etter første troponinmåling med 0/1-timesalgoritmen for troponin T som legevakten i Oslo bruker i dag.
– Når 65 prosent av pasientene kunne ha reist hjem etter én enkelt prøve, gir det en betydelig mulighet for å korte ned tiden sammenlignet med dagens metode. Vi tenker det vil ha mye å si for pasientene og for pasientflyten, sier førsteforfatter og ph.d. Tonje R. Johannessen.
Hun er legeskiftleder ved Allmennlegevakten i Oslo og gjesteforsker ved Universitetet i Oslo, Avdeling for allmennmedisin.
Blindet kontroll
Pilotstudien var blindet, som betyr at legene ikke fikk opplyst om hurtigtest-resultatet, som heller ikke var tilgjengelig i pasientjournalen. Deltagerne i studien ble derfor triagert ut ifra svar på troponin T-analysene. I ettertid gjennomgikk forskerne alle journaler og analysesvar fra begge troponintestene for å se om det var store avvik i hvordan pasientene ble triagert. Triageringen tok utgangspunkt i 0/1-times algoritmen for troponin T, med tre hovedgrupper:
- Rule-in: Høy risiko for hjerteinfarkt, sendes til sykehus
- Rule-out: Svært lav risiko for hjerteinfarkt, sendes som regel hjem eller til KAD/poliklinikk
- Observasjon: Utvidet diagnostikk nødvendig for avklaring, tilbys en ny blodprøve på legevakten eller sendes til sykehus
Med hurtigtesten ble 70 prosent av pasientene avklart (rule-in eller rule-out) med 0-times prøven, og 80 prosent var avklart etter gjentatt prøve én time senere.
Det var veldig få forskjeller i triagering ut ifra resultatene av hurtigtesten og troponin T-testen. Når 1-times prøven var utført, ville 79,4 prosent av pasientene ha blitt triagert likt. Drøyt 18 prosent av prøvene avdekket små forskjeller mellom troponin T-målingen og hurtigtesten, men forskjellene hadde liten klinisk betydning.
Hurtigtesten kategoriserte fire pasienter til «rule-out», som var «rule-in» ut ifra troponin T-analysen, men ingen av disse pasientene ble utskrevet med en hjerterelatert diagnose.
– Selv om resultatene fra pilotstudien virker veldig lovende, kan vi ikke konkludere noe om sikkerheten fordi studien er for liten. Og vi har ikke sett på hva som skjedde med pasientene etter at vi sendte dem hjem, poengterer forskeren.
Andelen pasienter som ble kategorisert som «rule-out», med lav risiko for hjerteinfarkt, var like stor ved begge typer målinger når svaret på én times prøven ble lagt til.
Mye raskere svartid
Hurtigtesten hadde svar på blodprøven etter median 13 minutter. Lab-analysen av troponin T tok median 48 minutter.
Da legevakten i Oslo implementerte 0/1-times algoritmen for troponin T, var legevakten lokalisert i sentrum og måtte sende blodprøvene til Ullevål sykehus for analyse. I implementeringsstudien, som også nylig er publisert, lå pasientene i gjennomsnitt 3,8 timer fra første blodprøve ble tatt til første eller andre prøve var ferdig analysert, og legen kunne skrive ut pasienten.
– Det er interessante funn at hurtigtesten er mer effektiv enn troponin-T-algoritmen vi bruker på legevakten i dag, både med tanke på andelen som kan avklares etter én enkelt blodprøve og med tanke på tid til avklaring. Muligheten for å få svar på 13 minutter har stor betydning for pasientflyt og hvordan vi sorterer pasienter videre.
Om lag 10 prosent av voksne pasienter på allmennlegevakten i Oslo kommer på grunn av brystsmerter, og hos cirka én av tre av disse måles troponin.
Imponert over sykepleiere
Studien skal være den første som har kliniske prospektive data på hurtigtest ved legevakt utført av helsepersonell uten laberfaring. Det var utelukkende sykepleiere som håndterte hurtigtesten. Målet med piloten var å finne ut hvordan hurtigtesten kunne styrke beslutningsgrunnlaget, hvor lang analysetiden var og om opplæringen hadde vært god. Var det misforståelser, feilkoding, instrumentfeil eller ustabilitet i verktøyet?
– Vi fikk inntrykk av at sykepleierne syntes det var interessant og moro å delta i studien. En del av personalet fikk veldig enkel opplæring, og disse lærte opp andre. Det var svært få brukerfeil blant sykepleiere uten laberfaring – det var imponerende. Vi hadde nesten 200 pasienter, og ved alle tilgjengelige blodprøver fant vi kun seks brukerfeil som gjorde at prøven måtte kjøres på nytt. Det var også registrert svært få instrumentfeil, kun ved to (0,5 %) av prøvene – noe som er veldig positivt.
– Hvor stor betydning har det at legevakten i Oslo har forsket i flere år på troponinmålinger?
– Jeg tror det har veldig mye å si. Vi har riktignok vært i en særstilling siden vi har hatt høysensitiv troponinmåling siden 2009 – syv år før jeg begynte med troponinprosjektet. Vi vil derfor, i forkant av neste fase av prosjektet, bruke mye tid på å lage tydelig infomateriell, videoer, ha zoom-møter og webinarer for de andre legevaktene som ikke har hatt tilgang til troponinundersøkelser tidligere.
«Bare én innsparing må til»
Den første hurtigtesten fikk CE-godkjenning i 2018 og er godkjent for bruk i Europa.
– Siden doktorgradsprosjektet mitt har det kommet flere høysensitive hurtigtester for troponin på markedet. Foreløpig har tre apparater internasjonal godkjenning og er klinisk og analytisk validert. Da vi startet, var det bare det ett av apparatene vi anså som egnet for studien vår.
– Brukes hurtigtester i Norge i dag?
– Det finnes nok en del legevakter som har tilgang på troponinhurtigtest. De fleste benytter seg nok av eldre, ikke-høysensitive modeller, siden det foreløpig er få kliniske studier som har vurdert de nye høysensitive hurtigtestene. Nøyaktig oversikt over dette mangler. I Nederland fant man at hurtigtest for troponiner er ønsket blant allmennleger dersom testen er trygg, brukervennlig og kan bistå kliniske beslutninger. Jeg vil tro at dette er noe også norske allmennleger ønsker å ta i bruk, særlig i områder hvor det er lange avstander til sykehus.
– Hva koster en hurtigtest?
– Ifølge produsent koster TriageTrue-testen, som settes inn i apparatet cirka 175 kroner. Selve apparatet som testen analyseres på er eldre og koster cirka 20.000 kroner. Andre modeller for høysensitiv troponin koster muligens mer, uten at jeg har tall på dette. I doktorgradsprosjektet regnet vi på at ved å avklare én pasient på legevakt i stedet for å sende pasienten til et akuttmottak, sparte vi 19.000 kroner. Så det er bare én innsparing som må til for å ha penger til apparatet.
Vil inkludere 2.500 pasienter
Tonje R. Johannessen forteller at basert på studier fra utlandet, virker det trygt å ta i bruk hurtigtesten ved norske legevakter.
– Vi går derfor i gang med en større studie nå hvor hurtigtesten tas i bruk ved seks norske legevakter. Vi ønsker å vurdere hvordan en hurtigtest for høysensitiv troponinmåling kan bistå kliniske beslutninger på legevakt.
I tillegg til legevakten i Oslo, deltar legevaktene i Trondheim, Drammen, Lyngen, Alta, Fredrikstad og Hvaler. Til sammen utgjør de en blanding av små, mellomstore og store legevakter og med ulik avstand til nærmeste sykehus. Forskerne håper studien kan starte opp før sommeren og senest i september.
– For å kunne gjøre gode lokale tilpasninger, har vi fått med en lokal lege som hovedutprøver ved hver legevakt. Disse legene er med i forskergruppen, noe vi tenker er helt nødvendig for å kunne lykkes med inklusjon og gjennomføring av studien.
I pilotstudien ble målingene gjort på Obsposten ved legevakten i Oslo. I hovedstudien blir apparatet plassert ut på selve legevakten. Målet er å inkludere cirka 2.500 pasienter, noe som sannsynligvis vil ta 1 til 1,5 år.
– Dette blir spennende. Legene hos oss er veldig positive, og de andre legevaktene gleder seg veldig til å delta. En hurtigtest for troponin er noe de lenge har ønsket å ha på legevakt, sier Tonje R. Johannessen.
Pilotstudien har fått midler fra Allmennmedisinsk forskningsutvalg, og postdok-midlene til hovedstudien kommer fra Stiftelsen Dam i samarbeid med Nasjonalforeningen for folkehelsen.