«Hva forventes det at jeg sier til eldre damer som tar en halv tablett eller én tablett hver kveld? Sover godt, og har et bra liv. Så sier de «hvis jeg ikke tar det, blir jeg så trøtt, og jeg klarer ikke å fungere i det hele tatt». Skal jeg tro på dem? Bør jeg si «nei, du bør ikke få lov til å sove fordi retningslinjene sier så og så»? Jeg har ikke gode, endelige svar på dette. Saken er at pasientenes opplevelse er noe annet enn det som står skrevet i retningslinjene.»
Dette sa én av de 11 fastlegene som ble intervjuet om holdninger og erfaringer med forskriving av potensielt avhengighetsskapende sovemidler (Z-hypnotika) til hjemmeboende eldre over 70 år – som ikke tok andre vanedannende medisiner.
Ifølge norske retningslinjer skal vanedannende sovemedisiner til eldre bare brukes i kort tid. Det var legene i studien klar over. Men i de sjeldne tilfellene som legene skriver ut sovemedisin til bruker over lang tid, er de komfortable med det og mener dette er et godt eksempel på persontilpasset behandling og samvalg.
– Alle legene snakket om samvalg og personsentrert praksis, som ligger under huden ved god allmennmedisin. Konsekvensen av dette blir jo da at vi må fravike retningslinjene – vi kommer ikke utenom. Imovane, som var det de fleste forskrev, er et veldig godt eksempel på systematisk avvik fra retningslinjer. For oss forfattere var det gøy å se at verdier som samvalg og pasientfokus ligger i bunn ved forskriving av vanedannende sovemedisin. I studien setter legene ord på denne tause praksiskunnskapen, sier førsteforfatter Holgeir Skjeie.
Han har 30 års erfaring fra allmennpraksis, er fastlege ved Bystranda legesenter i Kristiansand og forsker ved Avdeling for allmennmedisin ved Universitetet i Oslo.
Valgte ut deltagerne bevisst
Skjeie forteller at forfatterne ikke hadde noen agenda om praksisforbedring, men at hovedpoenget med studien var å belyse fenomenet hvor retningslinjer møter praksis.
– Vi ville få frem kompleksiteten i allmennmedisin på dette bittelille feltet for å finne ut hvilke beveggrunner erfarne leger har for å avvike fra retningslinjen. Fastlegene som deltar i studien er derfor bevisst valgt ut fordi de er drevne, ryddige leger som står støtt i faget sitt.
Resultatene fra studien er nylig publisert i British Journal og General Practice (BJGP) Open.
De fleste av legene oppga at de hadde noe over 10 eldre pasienter som fikk forskrevet vanedannende sovepiller til daglig bruk og omtrent like mange pasienter som fikk det til periodisk bruk.
– Da vi holdt på med studien, så vi på forskriving av Z-hypnotika i Reseptregisteret for tre-fire år tilbake. Vi fant at 1 av 5 over 70 år får utskrevet 200 tabletter med sovemedisin i året. Hvis vi tenker at én av ti får dette fast, og én av ti får det av og til, er det omtrent på linje med hva legene i studien fortalte oss, kommenterer Skjeie.
Mange av legene jobbet bevisst for ikke å bidra til at nye pasienter blir avhengige av sovepiller, men var mer pragmatiske hos pasienter som allerede hadde brukt sovemedisin over tid. Denne pragmatiske holdningen mener legene selv reflekterer en persontilpasset tilnærming, respekt for pasientens syn og ivaretakelse av kravet om pasientens medbestemmelse. Den generelle betraktningen om retningslinjer var at de er gode styringsverktøy, et slags anker, for ikke å avvike for langt fra det som anses som god praksis.
En av legene mente at strenge retningslinjer gjorde det lettere å holde seg innenfor anbefalingen. «Men jeg kan fortsatt bryte retningslinjen og forskrive annerledes, men da bør jeg i det minste tenke meg om to ganger og ta en ekstra runde med argumentasjon.»
– Sånn som allmennpraksis er skrudd sammen, med tette, lange forhold hvor pasienten skal høres, så krasjer det med idealene, og det blir som det blir. Dette gjelder jo veldig mye i allmennmedisin. Vi har et retningslinjeideal og en virkelighet på bakken som er avhengig av veldig, veldig mye annet kontekstuelt i livene til pasientene og som influerer og skal være med hvis vi vil drive god allmennmedisin, sier Skjeie.
«Ikke et stort problem»
Intervjuene, som varte fra 53 til 70 minutter, ble gjennomført av Skjeie i perioden juni 2022 og januar 2023 og inkluderte 11 fastleger fra ulike områder i Sør-Norge. Alle fastlegene som deltok, seks kvinner og fem menn, jobbet fulltid og hadde median 1250 pasienter på listen sin. Samtlige var spesialister i allmennmedisin og hadde som nevnt lang erfaring som fastlege. Til tross for økende arbeidspress, var legene overordnet fornøyd med jobben sin.
Flere av legene mente at forskriving av sovepiller i strid med anbefalingen ikke representerer et stort problem. Som en sa: «Det er trolig andre ting der jeg opplever en større utilstrekkelighet enn ved forskriving av Imovane.» Andre syntes dette ikke var verd å krangle med pasienten om.
Støtte fra kolleger kom opp som viktig – det å kunne diskutere. Mange fortalte at fastlegene på legekontoret hadde en felles praksis ved forskriving av vanedannende sovepiller – og ikke bare for eldre pasienter. Det å lære av hverandre, ha støtte hos hverandre når man forskriver utenom retningslinjer, var veldig viktig for legene.
Legene poengterte at pasientene utgjør en liten og selektert gruppe med alvorlig søvnproblemer. Få gode ikke-medikamentelle alternativer og få henvisningsmuligheter var en av flere mulige forklaringer på at de skrev ut i strid med anbefalingene.
Fastlegene påpekte også knapphet av tid som en utfordring. Noen hadde forsøkt kognitiv terapi, men med liten suksess og ofte med halvhjertet innsats fra både lege og pasient.
Placebo-effekt
Generelt opplevde fastlegene at pasientene tålte legemidlene bedre enn forventet, og de kunne ikke vise til pasienter som for eksempel hadde falt. Gjennomgående ba pasientene sjelden om økt dose.
– Kan forklaringen være en placebo-effekt av pillene?
– Min egen oppfatning er at ja, selvfølgelig, det er ingen tvil om at det kan være placebo-effekt. Dette gjelder veldig mange medisiner, og i hvert fall medisiner som virker på subjektive symptomer. Jeg pleier å si at placebo er det viktigste kliniske verktøyet jeg har, men jeg skal være ryddig og vite når det er placebo jeg bruker.
Fastlegene hadde få eksempler på alvorlige uheldige hendelser som følge av daglig sovepillebruk. Ingen av fastlegene hadde opplevd alvorlige bivirkninger eller konsekvenser, som for eksempel fall, hos pasienter som stod på denne typen medisiner over tid.
– Er det grunn til å tro at fastlegene «ikke får med seg» bivirkninger eller hendelser fordi legene ønsker å forsvare egen praksis?
– De 11 legene jeg intervjuet var nøye plukket ut – erfarne leger som ikke er kjent for å ta letteste veien ut.
Mer liberale europeiske anbefalinger
Forskriving av sovepiller som strider med generell god praksis skjer ikke bare blant norske fastleger, men er ifølge artikkelforfatterne også utbredt i mange andre europeiske land. Forklaringene er stort sett sammenfallende med som kommer frem i den norske studien, som mangel på gode ikke-medikamentelle behandling, tidspress og tvil om gyldigheten ved retningslinjer for enkeltpasienter.
I 2023 kom reviderte europeiske retningslinjer for behandling av søvnvansker. I likhet med de norske, er hovedanbefalingen restriktiv og kortvarig behandling med sovepiller for alle aldersgrupper ved søvnvansker. Men nå åpnes det også for «daglig bruk, eller helst periodisk bruk» for enkelte pasienter, etter diskusjon om fordeler og ulemper.
– Bør den norske retningslinjen oppdateres og bli noe mindre restriktiv?
– Det bør vurderes. Som en av legene i studien sa: «Sovepiller er ikke de farligste legemidlene vi har til de eldre». Men her er det nok to leire når vi snakker om legemiddelbruk hos eldre: Den pragmatiske leiren og nullvisjonsleiren. En nullvisjon ved forskriving av sovemedisin til eldre er urealistisk, sier Holgeir Skjeie.