Utenlandske og norske fastleger og forskere har tatt til orde for å få behandlingsbyrde og ressursbruk inn i Helsedirektoratets arbeid med nasjonale faglige retningslinjer. Legene mener det ikke er bærekraftig bruk av helsevesenet hvis retningslinjer ikke tar hensyn til tiden det tar å utføre anbefalingene. Legene ønsker derfor at begrepet Time Needed to Treat (TNT) må inkluderes i alt retningslinjearbeid.
På spørsmålet til Helsedirektoratet om de vil innføre TNT i arbeidet med retningslinjer, er svaret som følger:
– Helsedirektoratet er enig i at vurderinger rundt behandlingsbyrde, uavhengig av hvem som bærer byrden, bør inkluderes i utredninger når nasjonale faglige retningslinjer revideres eller nye utarbeides. I alt retningslinjearbeid gjøres vurderinger av ressursbruk i forhold til nytte av intervensjonen. Så ressursbruk, inkludert tid brukt til valg, gjennomføring og oppfølging av intervensjoner og anbefalinger inngår allerede i vår tilnærming – selv om vi ikke eksplisitt refererer til TNT som begrep eller konsept. Den siste tiden har dette derimot fått større oppmerksomhet enn før på grunn av stadig økt behov for helsetjenester sammen med knapphet på ressurser i tjenestene, sier Morten Græsli i Helsedirektoratet.
Han er avdelingsdirektør i Avdeling normering, tidligere kalt Avdeling retningslinjer og fagutvikling.
Spesifikke vurderinger
– Vil det ikke være lettere å forstå og etterprøve argumenter knyttet til ressursbruk hvis TNT som begrep brukes?
– Utgangspunktet for Helsedirektoratet er å gi gode anbefalinger som optimaliserer bruk av eksisterende ressurser, heller enn å gi anbefalinger som virker som drivere for økt ressursbruk. Det er sjelden vi gir anbefalinger som bidrar til økt ressursbruk, men når det skjer, kan vi nok være enda mer transparente. Begrunnelsen for anbefalinger i retningslinjer skal ideelt være en drøfting av fordeler og ulemper. Her kan vi helt sikkert bli bedre, enda mer systematiske og transparente, mener Græsli.
Han viser til at de fleste anbefalte intervensjoner ikke bidrar til mer ressursbruk.
– I alt arbeid med retningslinjer vurderer vi først om intervensjonen potensielt kan medføre mer ressursbruk enn dagens praksis. Ressurser inkluderer da både tid brukt til valg, gjennomføring og oppfølging av intervensjonen og andre kostnader. Ved et klart flertall av forslagene til retningslinjer, ser vi at anbefalingene ikke bidrar til mer ressursbruk. I noen tilfeller kan anbefalingene medføre økt ressursbruk, og da må det gjøres en egen vurdering. Enkelte ganger konkluderer vi med at tiltaket anbefales til tross for at noen tjenesteytere vil oppleve økt ressursbruk.
Utarbeider ny prosedyre
– Kan dere bli flinkere til å klargjøre hvilke vurderinger av ressursbruk dere har lagt til grunn?
– Som offentlig fagmyndighet er vi nødt til å ta hensyn til ressursbruken, og vi skal være flinkere til det, svarer Græsli.
For å vurdere behovet for kompetanse og personell, bruker Helsedirektoratet i dag nasjonal statistikk over tilgangen til helsepersonell. I tillegg innhentes kunnskap fra fagmiljøene. Nå skal informasjonen fra fagmiljøene bli enda mer strukturert.
– For å bli bedre og mer systematisk i utredninger og bruk av innhentet kunnskap, utarbeider vi nå en prosedyre som tydeliggjør føringer og vurderinger knyttet til kompetanse- og personellbehov som bør ligge til grunn ved utarbeidelse av alle normerende produkter. Prosedyren inkluderer faktorer relevant i TNT samt vurdering av behov for bredere utredninger gjennom helseøkonomiske analyser. Prosedyren vil også være relevant i andre utredninger Helsedirektoratet gjør.
Reviderer veileder
– Hvor aktuelt er det å inkludere behandlingsbyrde for pasienter i retningslinjearbeid?
– Helsedirektoratet tar hensyn til prioriteringskriteriene alvorlighet, nytte og ressursbruk ved utarbeidelse av retningslinjer, inkludert hensynet til pasienten. Brukerperspektivet skal høres og vurderes, og vi har også med bruker- og pasientrepresentanter i prosjektene våre ved nye retningslinjer og ved revideringer. Det er ofte en fin balanse mellom fordeler og ulemper for pasientene ved en intervensjon, og ulike pasienter kan ha ulike preferanser. I slike tilfeller bør anbefalingene gi informasjon om dette slik at behandler og pasient i fellesskap kan finne best egnet intervensjon. Når helsepersonell får god kunnskap om fordeler og ulemper ved alternative intervensjoner, har vi erfaring med at de tenderer å anbefale mer aggressive intervensjoner enn pasientene selv ønsker.
Helsedirektoratet har en egen «Veileder for retningslinjearbeid», som sist ble revidert i 2012. Her er verken behandlingsbyrde eller TNT nevnt. Ifølge Græsli planlegger Helsedirektoratet å starte opp arbeidet med revisjon i løpet av 2025.
– I hvilken grad vil behandlingsbyrde og TNT tas inn i en revidert utgave av veilederen?
– Det er for tidlig å si noe om hvilke spesifikke tema som vil bli revidert, men revisjonen vil inkludere kapitlet om økonomiske vurderinger, herunder også elementer som inngår i TNT, slik begrepet er beskrevet i litteraturen, svarer Morten Græsli.
Samarbeider med KS
Helsedirektoratet jobber nå også sammen med KS om generell forbedring av nasjonale retningslinjer. Dette kom frem da divisjonsdirektør Helen Brandstorp i Helsedirektoratets divisjon for kommunale tjenester og beredskap, holdt innlegg på det årlige Universitetsmøtet i allmennmedisin i september.
– Vi har satt i gang et samarbeidsprosjekt på helsesiden med KS. KS ønsker på sin side å redusere omfanget av retningslinjer og vi vil på vår side gjerne sikre at vi har de riktige, viktige og oppdaterte retningslinjene. Nå jobber vi sammen om å kartlegge hva vi faktisk har innen området helse. Vi i direktoratet ser hele tiden på om vi kan bli bedre, og vi er mottakelig for kritikk, sa Brandstorp og føyer til: – Og vi trenger å samarbeide med andre for både å levere og for å bli bedre.
-o-