Lege og ph.d.-stipendiat Sahar Pahlavanyali har undersøkt fastlegekontinuitet og dødelighet hos pasienter med kronisk sykdommer som astma, hjertesvikt, kols og diabetes. Studien, som er publisert i mai-utgaven av British Journal of General Practice, viser en generell sammenheng mellom fastlegekontinuitet og dødelighet:
- Alle grupper pasienter med kronisk sykdom som hadde vært hos egen fastlege ved færre enn 75 prosent av konsultasjonene, hadde mellom 25 og 45 prosent høyere sannsynlighet for død i en to-årsperiode enn pasienter med minst tre av fire konsultasjoner hos samme fastlege.
- Kols-pasientene hadde den høyeste dødeligheten blant pasienter med lav fastlegekontinuitet.
- Økende kontinuitet var forbundet med redusert dødelighet for pasienter med hjertesvikt, kols og diabetes.
En periode på fire år ble brukt for å beregne kontinuitet. Pahlavanyali og medforfatterne så på pasienter som hadde hatt samme fastlege og på de som hadde byttet fastlege. Til forskernes overraskelse var det ingen signifikant forskjell i dødelighet mellom de to gruppene.
– Denne typen diskontinuitet, bytte av fastlege, hadde ingen negativ effekt på dødelighet. Det var et noe uventet funn sammenlignet med funn i andre studier som har undersøkt kontinuitetsbrudd, sier andreforfatter Øystein Hetlevik. Han er professor ved Universitetet i Bergen og er spesialist i allmennmedisin og samfunnsmedisin.
Kan kompensere for brudd
På slutten av 2021 ble en norsk studie på effekten av fastlegekontinuitet publisert online i British Journal of General Practice. Hogne Sandvik og medforfattere fant blant annet at de som hadde hatt samme fastlege i mer enn 15 år, hadde 25 prosent lavere risiko for å dø enn dem som bare hadde hatt samme fastlege i maksimalt ett år. Resultatene vakte stor oppmerksomhet, også internasjonalt.
– Vi har sett på dette med et annet mål på kontinuitet og med en annen metode enn i Sandviks studie – som jo også inkluderte hele befolkningen, sier Hetlevik.
– Hvordan kan dere forklare at det ikke hadde negativ effekt å skifte fastlege?
– Vi tror dette handler om en systemeffekt av fastlegeordningen. Den fastlegen som pasienten bytter til, har et ansvar for å følge pasienten godt opp, og dette kan kompensere for brudd i den personlige kontinuiteten. Når vi ser på kontinuitet, måler vi nok også kontinuitet i informasjonsutveksling og organiseringen av pasientomsorg. Og her har fastlegeordningen en god struktur for dette.
Samlet bruk av fastlegen
Pasientene i studien hadde minst to konsultasjoner som var relatert til kronisk sykdom i fire-årsperioden 2013-2016. Forskerne har sett på dødelighet av alle årsaker over to år i 2017 og 2018 og på sammenhengen mellom dødelighet og det å ha samme fastlege i løpet av studieperioden, ha byttet fastlege og ha vært hos lege på legevakt.
Dataene i studien inkluderer alle legekonsultasjoner fra fastleger og legevakt hentet fra KUHR (Kontroll og utbetaling av helserefusjoner) samt data fra Norsk pasientregister, Fastlegeregisteret og SSB.
Studien inngår i prosjektet «Bruk av helsetjenester, henvisninger og innleggelser» ved Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, NORCE.
Forskerne har også sett på kontinuitet og dødelighet for sykdomsspesifikke konsultasjoner og for alle konsultasjoner samlet.
– Vi fant at sammenhengen mellom kontinuitet og dødelighet slo like mye ut for begge typer konsultasjoner. Dette tyder på at kontinuitet er viktig når det gjelder samlet bruk av fastlege, og ikke bare sykdomsspesifikk oppfølging, poengterer Hetlevik.
Les også omtale av Sahar Pahlavanyali sin første studie som blant annet viser store regionale forskjeller i fastlegekontinuitet blant kronisk syke.
Større risiko ved legevakt-bruk
I motsetning til hva forskerne hadde forventet, var det ikke slik at pasienter med lavest andel av konsultasjonene hos egen fastlege hadde høyest risiko for å dø.
– I studien har vi tatt utgangspunkt i at fastlegen er den legen som pasienten har fått definert. Antakelig har en del pasienter gått til en langtids-vikar for fastlegen, eller har gått regelmessig til en annen lege enn sin egen fastlege. På den måten er kontinuiteten blitt opprettholdt. Vi har ikke grunn til å tro at den gruppen med lavest kontinuitet er friskere, for også disse hadde ganske mange konsultasjoner i løpet av observasjonstiden, kommenterer Hetlevik.
Forskerne har også sett på hvordan besøk på legevakt virker inn på kontinuiteten.
– Her ser vi på diskontinuitet på en annen måte. Vi fant at det er en litt mer markert trend med økende dødelighet ved økende bruk av legevakt, sammenlignet med økt bruk av andre leger på pasientens eget fastlegekontor.
De med høyest bruk av legevakt hadde mer enn doblet risiko for død, sammenlignet med pasienter som sjelden var på legevakt.
– Men dette kan kanskje forklares med at pasienter som oppsøker legevakt er sykere?
– Sammenhengen mellom legevaktkonsultasjoner og dødelighet kan være uttrykk for karakteristikk av pasientens sykdom, selv om vi har prøvd å korrigere for dette. Andre studier har funnet at mange av legevaktbesøkene ikke handler om akutt sykdom. Men det kan være ulike pasientfaktorer som påvirker legevaktbruken og som vi med registerdata ikke har kontroll på. Så det er definitivt et svakt punkt ved studien vår.
«Var et dilemma»
I artikkelen bemerker forfatterne at inklusjonskriteriet med minst to sykdomsrelaterte konsultasjoner i løpet av fire år kan virke lavt. Begrunnelsen var å kunne fange opp også pasienter med mindre alvorlig sykdom.
– Dette var et dilemma, for vi kunne lett ende opp med relativt små grupper innen hver sykdomskategori hvis vi hadde satt grensen høyere enn to konsultasjoner. Bare to konsultasjoner over fire år er jo ikke et godt mål på kontinuitet, men de fleste hadde mange konsultasjoner – 75 prosent av alle pasientene hadde fire konsultasjoner eller mer.
Hetlevik poengterer at studien er liten, sammenlignet med andre registerbaserte studier på kontinuitet.
– Våre kriterier for inklusjon gjør at kun en liten andel av pasientene med de aktuelle kroniske sykdommene er med. For eksempel inngår bare 5.369 pasienter med hjertesvikt.
– I hvilken grad kan forklaringen på at fastlegebytte ikke slo ut ha noe å gjøre med at kronisk syke skiller seg ut fra fastlegepopulasjonen generelt?
– Det kan være at de har en regelmessig oppfølging som det er lettere for «neste lege» å følge opp. Men vi mener dette funnet indikerer at en velfungerende fastlegeordning ivaretar andre sider ved kontinuitet som kan sikre god pasientoppfølging. Varierende funn i ulike studier viser vel at vi må fortsette å forske på betydningen av fastlegekontinuitet, sier Øystein Hetlevik.