Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter (KUPP) er et opplegg for industriuavhengig legemiddelinformasjon til fastleger. Den norske modellen er basert på prinsippene fra undervisningsmetoden Academic Detailing. Opplegget går ut på at trente farmasøyter og farmakologer tilbyr fastleger individuelle samtaler på legekontoret om god forskrivningspraksis ved ulike terapiområder.
Det er publisert flere studier fra effekten av KUPP i Norge, blant annet en studie som viser at fastleger forskrev opioider til nye pasienter i mindre grad enn før etter KUPP-besøk. Harald C. Langaas og medforfattere står bak en ny randomisert studie der forskerne har sett på om gruppemøter har like god effekt som de vanlige en-til-en-møtene.
Konklusjonen er at det ikke var signifikant forskjell i forskriving av legemidler for type 2-diabetes for fastleger som ble randomisert en-til-en-besøk på legekontoret og leger som var randomisert til gruppemøte.
– Vi klarte ikke å vise større effekt etter en-til-en-besøk enn etter gruppemøter. Hovedfunnet er at det hjelper med intervensjon på forskriving enten det skjer som en-til-en-møter eller som gruppebesøk. Det nytter å ta denne typen initiativ for å bedre forskrivingen, og det har mindre betydning hvordan det foregår. Min egen oppfatning er at noen terapiområder er mer egnet for en-til-en-besøk, mens andre og mer komplekse tema, som diabetes, kan være best egnet for gruppebesøk, sier farmasøyt Harald C. Langaas, som har gjennomført flere KUPP-besøk også før studien.
Han er nå sykehusapoteker ved Sykehusapoteket i Trondheim ved St. Olavs hospital og tidligere leder av RELIS Midt (Regionalt legemiddelinformasjonssenter Midt-Norge). Artikkelen som nylig er publisert er den siste i doktorgradsprosjektet hans.
Nær lik økning av metformin
Fastlegene ble randomisert på kommunenivå til tre grupper: 188 leger ble randomisert til gruppebesøk, 146 fikk en-til-en-besøk og 167 havnet i kontrollgruppen. Det ble gjennomført 58 gruppebesøk, og kolleger på samme legekontor deltok på samme møte. Antall leger i hver gruppe varierte fra tre til ni, med et gjennomsnitt på cirka fire. Ti ulike KUPP-medarbeidere, deriblant Langaas, gjennomførte besøkene.
Primærendepunktet var endring i andelen forskrivinger av metformin, som skulle være førstevalg ved type 2-diabetes ifølge nasjonale retningslinjer fra april 2018. Sekundærmålene var endring i forskriving av andre legemidler ved type 2-diabetes samt fastlegenes evaluering av opplegget.
Forskriving av metformin økte med 5,9 prosent i en-til-en-gruppen og med 4,9 prosent i gruppeopplegget – en ikke signifikant forskjell. Det var ingen endring i metformin-forskriving i kontrollgruppen, og forskjellen mellom kontrollgruppen og de to intervensjonsgruppen var statistisk signifikant.
– Mer bruk av metformin som førstevalg av legemiddel var hovedbudskapet. Mangle leger har vært redd for at metformin gir nedsatt nyrefunksjon, og dette var noe vi snakket om.
Så forskjell for insulin
Insulin var det eneste legemiddelet som viste en signifikant endring i forskriving mellom de to intervensjonsgruppene: Forskrivingen økte med 3,2 prosent økning blant fastlegene som fikk en-til-en-besøk, mot 19,1 prosent økning for legene i gruppemøtene.
– Dette var et veldig overraskende funn. Vi sliter med å finne de faktorene som vi mener kan forklare den store forskjellen. Annen forskning har vist at mange fastleger kvier seg for å starte opp med injeksjoner og insulin. Kanskje fordi det er tidkrevende, men også fordi både lege og pasient kan være usikre. Det å vite at en kollega på nabokontoret har erfaring, kan gjøre det tryggere å forskrive insulin, kommenterer Langaas og legger til:
– Ideen bak KUPP er at interaksjonen en-til-en gjør at vi får avdekket mer av den enkelte leges behov og barrierer for atferdsendring. Det vi spekulerer litt rundt, er om gruppemøte kanskje bidro til at legene fikk brukt mer tid til dialog med kolleger. Vi så at det ble gode diskusjoner mellom kolleger, og kanskje har dette enda større effekt enn diskusjon med en KUPP-medarbeider.
De individuelle samtalene varte fra 20 til 30 minutter, med et gjennomsnitt på 25 minutter. Nær åtte av ti gruppesamtaler varte i 40-60 min. I en-til-en-besøk ble det lagt vekt på dialog og diskusjoner om barrierer ved forskriving av diabeteslegemidler og mulige løsninger. Legene fikk utdelt en fire-siders brosjyre med råd om medikamentelle behandlingsvalg ved type 2-diabetes. Gruppemøtene bestod av 30-minutters power-point presentasjon og 15 minutter for spørsmål og diskusjon. Disse legene fikk også utdelt brosjyren.
GLP-1-analoger
For begge KUPP-gruppene samlet var det signifikant større økning i forskriving av GLP-1-analoger sammenlignet med kontrollgruppen.
– Besøkene ble gjort i 2018, og da var GLP-1-analogene ganske nye. I denne KUPP-kampanjen var det ikke noe mål å øke bruken av disse medisinene. Den økningen vi fant var nok en naturlig økning som resultat av markedsføringen av disse nye legemidlene – for økningen i kontrollgruppen var omtrent som for en-til-en-besøk. At økningen var litt større blant fastleger som deltok på gruppemøter, kan skyldes noe av den samme tendensen som ved insulin – at terskelen for injeksjonsmidler kan ha blitt lavere. Men dette blir bare spekulasjoner, påpeker Langaas.
Ville valgt det samme
KUPP-besøkene ble gjennomført fra september til november i 2018, og alle deltagerne i intervensjonsgruppene ble bedt om å fylle ut et digitalt evalueringsskjema med syv spørsmål. Svarene var anonyme. Blant de som fikk enkeltbesøk svarte drøyt halvparten på spørreskjemaet, og en noe høyere svarprosent fra gruppedeltagerne.
– Det store flertallet i begge grupper ville valgt samme opplegg igjen, og dette gjaldt i noe større grad deltagerne i gruppe-møter. Legene som ble randomisert til gruppeopplegg skåret litt høyere på tilfredshet med tiden de fikk til rådighet, med egnetheten av opplegget de fikk og om de vil delta på lignende opplegg senere, forteller Langaas.
Samtlige KUPP-medarbeidere foretrakk en-til-en-møter.
– Forklaringen kan være så enkel som at det jo er dette de er trent for.
Få gode studier
Forskriving er basert på data fra daværende Reseptregisteret. Studien omfatter fastleger som hadde forskrevet de vanligste type 2-diabetes-medisinene i minst ett år før og etter intervensjon.
Bare legemidler som er forskrevet på blå resepter ble inkludert. Uthentede resepter på insulin ble kun tatt med i studien dersom det var forskrevet til pasienter som også fikk legemidler mot type 2-diabetes i samme tidsrom.
En stor styrke ved studien er det høye antallet forskrivinger og at endringer er registrert i opptil ett år etter endt intervensjon.
– I internasjonal sammenheng er studien vår den største.
Ifølge Langaas har få studier sett på det samme som de norske forskerne. Artikkelforfatterne fant bare tre sammenlignbare randomiserte kontrollerte studier av høy kvalitet som har undersøkt eventuelle forskjeller mellom Academic Detailing en-til-en-møter og gruppemøter. En spansk studie viste en signifikant forskjell, men da i favør av individuelle besøk. En belgisk studie fant omtrent det samme som de norske forskerne, noe bedre skår på enkelte av spørsmålene for gruppeopplegget, men ikke signifikant større endring i forskriving generelt sammenlignet med en-til-en-besøk.
Digitale KUPP-møter
Det er også forsket på KUPP som digitale møter. En norsk kvalitativ studie ble publisert i BMJ Open Quality i oktober. Harald C. Langaas er medforfatter, og førsteforfatter er Beate Hennie Garcia.
– Hovedfunnene er at de ni legene som deltok syntes det fungerte godt med video. De opplevde det som praktisk og tidsmessig fleksibelt og mente læringsutbyttet var godt. Vi hadde ønsket å intervjue fastleger som også hadde hatt fysiske KUPP-besøk tidligere, men vi fikk ikke det til. Så for mange av legene var dette første gang de deltok på et KUPP-møte. Det gjennomføres fortsatt digitale møter, men mitt inntrykk er at flere går tilbake til fysiske møter – for mange leger ønsker det, sier Harald C. Langaas.