Kronisk utmattelsessyndrom

Helene Gjone / Mette Hvalstad

Aktuelle diagnoser (ICD-10)

F48: Nevrasteni
G93.3: Postviralt utmattelssesyndrom/Godartet myalgisk encefalomyeolopati

Definisjon og årsaksforhold

Generelt: Kronisk utmattelsessyndrom karakteriseres ved en gjennomgripende og funksjonshemmende utmattelse som ikke forklares ved somatisk eller psykiatrisk sykdom, som ikke bedres ved hvile, og som er assosiert med en rekke fysiske plager. Fenomenologisk er dette en hypersensitivitetstilstand karakterisert ved stressoverfølsomhet i den grad at kapasitet for dagliglivets funksjoner er vesentlig redusert. Kronisk utmattelsessyndrom klassifiseres vanligvis i G-delen av ICD-10 (G93.3), også F48 karakteriseres ved utmattelse og kan brukes. Det er betydelig heterogenisitet i så vel symptombilde som bakgrunnsfaktorer. En helhetlig bio-psyko-sosial forståelse må legges til grunn. Forkortelsen CFS/ME (Chronic fatigue syndrome/Godartet myalgisk encefalomyelopati) vil bli brukt gjennom resten av kapittelet. Det anbefales at diagnosen G93.3 (eller F48) baseres på en samlet gjennomgang av tverrfaglig utredning og settes av pediater, etter at en barne- og ungdomspsykiatrisk vurdering er utført og tilbakemeldt/drøftet med pediater.

Definisjonene er flere. Den mest brukte er CDC(Center for Disease Control)- kriteriene1 hvor kronisk utmattelsessyndrom defineres som:

Klinisk vurdert, uforklart, vedvarende og tilbakevendende kronisk utmattelse som:

  • har debutert nylig eller med et bestemt starttidspunkt
  • ikke er følge av pågående anstrengelser
  • ikke lettes vesentlig av hvile
  • forårsaker betydelig reduksjon i forhold til tidligere nivå av yrkesmessige, utdanningsmessige, sosiale eller personlige aktiviteter

Samtidig nærvær av minst 4 av følgende symptomer, som har oppstått etter debut av kronisk utmattelse, og alle har vedvart eller vært tilbakevendende i løpet av 6 påfølgende måneder med sykdom:

  • selvrapporterte vansker med korttidshukommelse eller konsentrasjon alvorlig nok til å påvirke funksjon (yrke/utdanning/sosialt/personlig)
  • sår hals
  • ømme cervicale eller axillære lymfeknuter
  • muskelsmerter
  • smerter i flere ledd uten ledsagende hevelse og rubor
  • hodepine av ny type, mønster eller alvorlighetsgrad
  • søvn som ikke gjør en uthvilt/oppkvikket
  • utilpass > 24 timer etter anstrengelser

Ved Barneklinikkene, OUS brukes NICE-kriteriene2:

  • Utmattelse som ikke kan forklares ved annen fysisk eller psykisk sykdom
  • Minst 3 måneders varighet
  • Signifikant funksjonstap
  • Tilleggssymptomer omtales, men brukes ikke diagnostisk.

Flere infeksiøse agens har vært knyttet til CFS/ME, det er så langt ikke holdepunkter for noen spesifikk immunologisk/infeksiøs utløsende årsak3-5.

Både somatisk sykdom, livsbelastninger, traumatiske hendelser og emosjonelle vansker kan være predisponerende. Det kan også ytre prestasjonspress og store indre krav, være6. Utløsende stressor kan være av rent fysisk karakter, som en infeksjon, eller psykososial; traumer/livsbelastninger. Modererende/opprettholdende faktorer: Ulike mål på autonom dysregulering tyder på en tilstand av opprettholdt arousal med innvirkning på en rekke fysiologiske funksjoner7. Utmattelse kan gjøre at en forsøker å hvile seg frisk. Dette kan medføre muskulære endringer pga inaktivitet, samt endringer i søvnmønster og døgnrytme som igjen kan forsterke utmattelsen. På den psykologiske siden kan utmattelsen medvirke til engstelse for forverring som ytterligere kan forsterke inaktiviteten. Dette kan beskrives som en selvforsterkende feillæring i kroppen, hvor en stadig oppmerksomhet rundt symptomene med hensyn på å beskytte seg best mulig, øker sensitiviteten for disse. Vedvarende dysregulering i kroppens autonome stressrespons kan opprettholde utmattelsen gjennom denne type onde sirkler.

En del av ungdommene har alltid presset seg hardt, har høye egenkrav og et selvbilde som avhenger sterkt av prestasjoner. Noen tar i over evne når de kjenner seg i form og unngår aktivitet når de blir utmattet. De kommer så i en ”berg- og dalbane” mellom aktivitet og unngåelse.

Utmattelsen medfører tap av funksjon både sosialt, skolemessig og aktivitetsmessig og noen utvikler en reaktiv depresjon som ytterligere kan forsterke utmattelsen.

For noen kan vedvarende stressbelastninger i form av relasjonsvansker, faglige vansker og forventningspress, i seg selv virke energitappende og opprettholdende.

Forekomst

Forekomsttallene varierer: I en britisk populasjonsbasert tvillingstudie 3051 par 8-17 ble det rapportert fatigue med varighet >3mndr hos 2,34 %, >3mndr og CDC-kriterier oppfylt hos 1,90 %, >6mndr og CDC-kriterier oppfylt hos 1,29 %. Det var dobbelt så mange jenter som gutter i alle tre grupper og depresjon forekommende hos 40-50 % av disse, høyere forekomst av depresjon med økende alvorlighetsgrad8. I en studie av 4.240 11-15 åringer fant Chalder m fl9 at 0.56 % var kronisk utmattet og 0.19 % hadde CFS definert ved CDC-kriteriene.

Utredning

CFS/ME er en eksklusjonsdiagnose i forhold til både somatisk og psykiatrisk sykdom. Det finnes så langt ikke spesifikke tester for å fastslå om denne tilstanden foreligger. Det er viktig at utredningen tar hensyn til symptomenes omfang, grad av funksjonstap og varighet. Ved utmattelse av kortere varighet bør fastlege tenke helhetlig på bakgrunnsfaktorer og kunne gi råd mhp å snu en utvikling før det utvikles opprettholdende onde sirkler. Barn og unge som har hatt vedvarende funksjonstap pga utmattelse utover tre måneder bør tas raskt til barne- og ungdomspsykiatrisk utredning, parallelt med somatisk kartlegning hos fastlege/pediater. Det er utarbeidet sjekkliste for pediatrisk vurdering, se nettsidene til Rikshospitalet.

Målet med den barne- og ungdomspsykiatriske utredningen er:

  1. Å kartlegge psykiatriske differensialdiagnoser og komorbide tilstander
  2. Å kartlegge psykososial belastning (familiekonflikter, traumatiske livshendelser, vanskelig tilpasning i skole eller sosialt)
  3. Å kartlegge personlighetsfaktorer, kognitive vansker, familiekultur og fritidsaktiviteter mhp forhold som kan medvirke til overbelastning
  4. Å kartlegge sykdomsforståelse og sykdomsmestring mhp planlegning av terapi
  5. Å medvirke til at punkt 1-3 settes inn i en bio-psyko-sosial forståelse i et nært, tett og oppfølgende samarbeid mellom henvisende allmennmedisiner/pediater og barnepsykiater.

Somatisk utredning:

Den somatiske utredningen ved fastlege og pediater bør følge sjekklisten i fht CFS/ME10.

Barnepsykiatrisk utredning:

For mange av disse familiene oppfattes utmattelsen og ledsagesymptomer som rent somatisk betinget. Det kan være tidligere aktive barn/unge med god premorbid fungering som ikke kommer seg etter en infeksjon, eller en familiekultur hvor tolkning av somatiske symptomer er rent somatisk. Det er derfor viktig å bruke tid på en biopsyko- sosial sykdomsforståelse, å avklare motivasjon for barnepsykiatrisk utredning og å redegjøre for det faglige grunnlag for dette jf pkt 1-4 over, i en inntakssamtale med familien.

  • I anamneseopptak med familie/foreldresamtale kartlegges barnets/den unges bakgrunnshistorie inklusive genogram (omfattende de enkelte familiemedlemmers tidligere fysisk og psykisk sykdom, nåværende psykisk/fysisk helsetilstand, lærevansker, relasjoner, dødsfall i familien, ressurser og mestringsstrategier) og tidsakse (inkl. kartlegging av symptomets utviklingshistorie, tidligere/aktuelle stressorer, tap, belastende livshendelser og traumer). Foreldre fyller ut Child Behavior Checklist (CBCL) og Child Dissociative Checklist (CDC) hver for seg. Et godt mål på funksjon og livskvalitet er Pediatric Quality of Life (PedsQoL). Mange har søvnvansker – dette bør etterspørres spesifikt.
  • Individualundersøkelse av barnet tar sikte på å gjennomføre
  • Spørreskjemaene Youth Self Report (YSR), Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ) og Dissociative Experience Scale (A-DES).
  • Semistrukturert diagnostisk individualintervju; Child Assessment Schedule (CAS) fungerer godt, alternativt Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (Kiddie-SADS)
  • Spesialpedagogisk vurdering som tar sikte på en kognitiv vurdering (inkl. WISC-R) samt nødvendig kartlegging av barnets skolefunksjon; faglig nivå og eventuelle prestasjonsproblemer og sosiale problem (mobbing, utstøting). Opplysninger fra lærer; Teachers Report Form (TRF), innhentes.

Differensialdiagnostikk og komorbiditet

Utredningen må også ta sikte på å utelukke ulike somatiske/nevrologiske differensialdiagnoser (se 10) og psykiatriske differensialdiagnoser. Noen barnepsykiatriske tilstander kan være både differensialdiagnoser og komorbide tilstander (angst inklusive skolevegring). Komorbid angst og depresjon vanlig. Dette kan både foreligge forut for utviklingen av CFS/ME og utvikles i forløpet av dette. Noen tilstander er sterkt fenomenologisk overlappende med CFS/ME, det dreier seg om somatoform autonom dysfunksjon. Der det dominerende og vedvarende symptom er utmattelse, vil CFS/ME-diagnosene være mest dekkende.

Følgende diagnoser har utmattelse som del av diagnosekriteriene (ICD-10) og må overveies før man ”lander” diagnostisk:F31-39: Affektive/depressive lidelserutmattelse generelt, F93.8: Generell angstlidelse barn/unge - utmattelse relatert til angst, F45.3: Somatoform autonom dysfunksjon - uttalt tretthet selv ved lett aktivitet.

Ved symptomer på autonom arousal: Alle angstlidelsene (F40-F41) inkluderer symptomer på autonom arousal, Posttraumatisk stress-forstyrrelse (F43.1) inkluderer symptomer på psykologisk sensitivitet og arousal.

Ved funksjonstap pga motoriske og sensoriske utfall: Konversjonslidelsene (F44.4-7) inkluderer sensoriske og motoriske utfall.

Ved alvorlig vekttap: Obs forhold til kropp/mat/vekt jf Anoreksi (F50).

Ved tilbaketrekning eller somatiske symptomer og realitetsbrist: Obs psykoser (F20-29), Obs misbruk av rusmidler (F10-19).

I henhold til CDC-kriteriene1 utelukkes CFS hvis tidligere eller aktuell diagnose: alvorlig depresjon (MDD) med psykotiske eller melankolske trekk, bipolar affektiv lidelse, schizofreni alle subtyper, vrangforestillingslidelser alle typer, demenslidelser – alle subtyper, anoreksia nervosa, bulimia nervosa, alkohol- eller stoffmisbruk innen 2 år forut for, eller i forløpet etter debut av kronisk utmattelse. Komorbide tilstander er alle tilstander som primært defineres av symptomer som ikke kan bekreftes ved lab.tester; inkl fibromyalgi, angstlidelser, depresjon som ikke har psykotiske eller melankolske trekk.

Behandling og rehabilitering

Det er avgjørende viktig at man anerkjenner den opplevelsen den unge har av å være betydelig begrenset av sin mangel på fysisk kapasitet. For noen kan det oppleves som å være ”fanget i egen kropp”. Rent nevrofysiologisk ser en hos en stor gruppe av disse pasientene at det autonome nervesystemet er dysregulert slik at stressmestringen er vesentlig redusert11,12. Det er som kroppens evne til å ”bufre stress” eller ”elastisitet” er nedsatt.

På denne bakgrunn er det viktig å identifisere stressorer som kan ha bidratt til utvikling av tilstanden, og å se på hvordan sykdomsadferd kan bidra til å moderere eventuelt opprettholde tilstanden, samt hvordan komorbide psykiske vansker kan virke symptomforsterkende og opprettholdende.

En bio-psyko-sosial forståelse anvendes for å etablere felles behandlingsmål med barn/ungdom og deres familier. Dette vil bidra til en forståelse av symptomutvikling og symptomets karakter og til hvordan bryte onde sirkler.

Et eksempel på formulering: Noen ganger opplever kroppen så mye stress at det setter seg i kroppen, den må få lang tid til å komme seg. Noen ganger bryr vi oss ikke om stresset men bare ”kjører på”. Da må kroppen ”si fra” veldig høyt, dvs være ekstra følsom for at vi skal ”høre på” det. Kroppen tvinger oss til å si stopp. Når vi stopper kan vi ikke bare sette i gang igjen, fordi kroppen fortsatt har sin overfølsomhet. Vi må lære kroppen å greie å leve vanlig igjen. Da må vil lage passe store skritt slik at vi kommer oss videre.

Ved CFS/ME dreier behandlingens seg om gradvis rehabilitering til normal funksjon. Dette er ikke nødvendigvis korresponderende til det funksjonsnivå barnet/ungdommen hadde før sykdomsdebut hvor aktivitetsnivået kan ha vært for intenst og presset for stort. Det er viktig at rehabiliteringen skjer skrittvis og at det skapes trygghet rundt aktivitetsøkning; Det vil ta tid før utmattelsen avtar, det viktige er å øke aktiviteten så gradvis at utmattelsen ikke øker på. I denne prosessen bør det være en fast plan slik at oppmerksomheten rundt symptomene reduseres og fokus rettes mot bedringsmål.

En tverrfaglig tilnærming er nødvendig: Det er nødvendig med en forankring hos fastlege/pediater og i barne- og ungdomspsykiatrien. Avhengig av funksjonsnivå vil det kunne være behov for å engasjere hjemmesykepleie, fysioterapeut, PTT/skole i ulik grad i faser av forløpet. Opprettelse av ansvarsgruppe og etablering av en individuell plan er hensiktsmessig.

Bidraget fra barne- og ungdomspsykiatrien bør være:

  • Deltagelse i tverrfaglig ansvarsgruppe: Innledningsvis bør man i ansvarsgruppen sikre at den bio-psyko-sosiale forståelsen er delt. Videre gir ansvarsgruppen mulighet til å samordne de ulike leddene i en rehabiliteringsplan. Rikshospitalets informasjonshefte gir et godt grunnlag for å etablere en felles forståelse (se 10).
  • Foreldre/familiearbeidet har fokus på å støtte foreldrene i sitt samspill med et barn med alvorlig funksjonsnedsettelse over lang tid, samt å bidra til fokus på søskens situasjon og generell familiefungering. I dette er det nødvendig med fortløpende oppmerksomhet på forståelsen av barnets vansker og å drøfte konkrete utfordringer med hensyn på å legge til rette for bedring. Mange foreldre har en sentral rolle i koordinering av omsorg for et alvorlig sykt barn og har behov for råd og avlastning i dette arbeidet, samt støtte til å redusere sykdomsfokus og sykdomsbekymring som kan bidra til å opprettholde en hypersensitivitet. Det anbefales at også søsken inkluderes i en/flere familiesamtaler for at søsknene kan dele sin opplevelse av hvordan tilstanden påvirker familielivet. I familier med andre vansker som foreldrekonflikter, sykdom hos søsken eller traumatiske erfaringer for en eller flere familiemedlemmer som kan bidra til å vedlikeholde en utmattelsestilstand, er det viktig at man adresserer dette spesifikt avhengig av problemstilling.
  • Individualterapi: Kognitiv adferdsterapi (KAT) er sammen med gradert trening, den behandling som har vist seg effektiv i kontrollerte studier13,14. Her er hovedprinsippet å utfordre automatiske negative tanker i fht manglende håp om bedring, bryte onde sirkler av alt-eller-intet tenkning og strenge egenkrav og utvikle indre samtaler som støtter en gradvis aktivitetsøkning og funksjonsbedring15,16. Mange trenger støtte til gradvis omlegging av søvrytme. For barn/unge som sliter med komorbid angst/depresjon, eller som har traumatiske erfaringer som kan ha bidratt til utvikling av tilstanden, må dette adresseres spesifikt i terapien.
  • Medikamentell behandling. Det er så langt ikke noe medikament som har vist seg effektivt for behandling av utmattelse. Ved komorbid depresjon er SSRI-medikasjon indisert jf depresjonsbehandling. Ved søvnforstyrrelser er melatonin velegnet for mange.
  • Spesialpedagogiske tiltak: Oppfølging av skole; eventuelt spesialpedagogiske opplegg, er ofte helt nødvendig. For de sykeste kan hjemmeundervisning være indisert i en overgangsfase. Det er da viktig at dette gjennomføres med korte arbeidsøkter og over flere dager per uke, det er ikke gjennomførbart og behandlingsmessig feil å komprimere ukens hjemmeundervisning i 1-2 økter pr uke. Gradvis tilbakeføring med opptrappende timetall, støtteundervisning, hvilemuligheter samt forberede informasjon til skolen på barnets premisser bør planlegges og evalueres regelmessig. Også her kan Rikshospitalets informasjonshefte benyttes (se 10)
  • Fysikalsk oppfølging/tilrettelegging er hensiktsmessig mhp gradvis gjenopptrening.
    Enkelte rehabiliteringssentre har utviklet program for pasienter med CFS/ME. For noen kan ergoterapeut bidra i tilrettelegning. Enkelte rehabiliteringssentre har utviklet program for pasienter med CFS/ME.
  • Lærings- og mestringsskurs: Flere lærings- og mestringssentre tilbyr kurs for denne gruppen, vesentlig rettet mot voksne.
    Ettersom det karakteristiske ved CFS/ME er utmattelse over lang tid, har mange hatt et behov for å søke alternativ behandling. I den grad det er foretatt systematisk utprøvning har ikke noen av disse alternativene vist seg effektive på gruppenivå12,13. Det tilbys også kurs med siktemål å mestre stress gjennom å mobilisere aktive mestringsstrategier hos barnet/den unge. Det legges vekt på en helhetlig tilnærming til problemområdet og å påvirke kroppen gjennom teknikker med elementer fra nevrolingvistisk programmering, hypnoterapi med mer. Dette er kurs hvor deltakerne siles nøye etter motivasjon, deltakerne betaler selv for å være med. Flere beskrives å ha god nytte av dette. Her er det ikke foretatt sammenlignende studier. For barn- og ungdom som deltar i dette er det avgjørende at det er egenmotivasjon som ligger bak, man må forebygge at barnet/ungdommen blir familiens symptombærer, og barnet/ungdommen må fritas for ansvar hvis resultatene etter kurset ikke blir som ønsket. Dette er altså ikke behandling, men kurs i regi av private aktører med varierende fagbakgrunn, og kan således ikke anbefales som behandling. Dersom pasienter og foreldre spør, kan en svare med referanse til ovenstående.

Prognose

Prognosen er generelt god for CFS/ME hos barn og unge17. Det er viktig å ha et årsperspektiv på bedring, men mange blir bra. Krilow m fl18 har 42 pas med gjennomsnittsalder 14,6 år fulgt opp etter ½-4 ½ år: 43 % friske, 52 % bedret, 5 % uendret – med gradvis bedring over 2-3 år.

Litteratur

  1. Fukuda K, Straus SE, Hickie I, Sharpe MC, Dobbins JG, Komaroff A. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. International Chronic Fatigue Syndrome Study Group. Ann Intern Med. 1994 Dec 15;121(12):953-9.
  2. Baker R, Shaw EJ. Diagnosis and management of chronic fatigue syndrome or myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy): summary of NICE guidance. BMJ. 2007 Sep 1;335(7617):446-8. Review.
  3. Ortega-Hernandez OD, Shoenfeld Y. Infection, vaccination, and autoantibodies in chronic fatigue syndrome, cause or coincidence? Ann N Y Acad Sci. 2009 Sep;1173:600-9. Review.
  4. Wessely S, Chalder T, Hirsch S, Pawlikowska T, Wallace P, Wright DJ. Postinfectious fatigue: prospective cohort study in primary care. Lancet. 1995 May 27;345(8961):1333-8.
  5. van Kuppeveld FJ, de Jong AS, Lanke KH, Verhaegh GW, Melchers WJ, Swanink CM, Bleijenberg G, Netea MG, Galama JM, van der Meer JW. Prevalence of xenotropic murine leukaemia virus-related virus in patients with chronic fatigue syndrome in the Netherlands: retrospective analysis of samples from an established cohort. BMJ. 2010 Feb 25;340:c1018. doi: 10.1136/bmj.c1018.
  6. Gjone H, Wyller VB. Chronic fatigue in adolescence--autonomic dysregulation and mental health: an exploratory study. Acta Paediatr. 2009 Aug 98;(8):1313-8.
  7. Wyller VB, Eriksen HR, Malterud K. Can sustained arousal explain the Chronic Fatigue Syndrome? Behav Brain Funct. 2009 Feb 23;5:10.
  8. Farmer A, Fowler T, Scourfield J, Thapar A. Prevalence of chronic disabling fatigue in children and adolescents. Br J Psychiatry. 2004 Jun;184:477-81.
  9. Chalder T, Goodman R, Wessely S, Hotopf M, Meltzer H. Epidemiology of chronic fatigue syndrome and self reported myalgic encephalomyelitis in 5-15 year olds: cross sectional study. BMJ. 2003 Sep 20;327(7416):654-5.
  10. www.rikshospitalet.no/cfs
  11. Wyller VB, Barbieri R, Thaulow E, Saul JP. Enhanced vagal withdrawal during mild orthostatic stress in adolescents with chronic fatigue. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2008 Jan;13(1):67-73.
  12. Wyller VB, Saul JP, Walløe L, Thaulow E. Sympathetic cardiovascular control during orthostatic stress and isometric exercise in adolescent chronic fatigue syndrome. Eur J Appl Physiol. 2008 Apr;102(6):623-32. PMID: 18066580.
  13. Rimes KA, Chalder T. Treatments for chronic fatigue syndrome. Occup Med (Lond). 2005 Jan;55(1):32-9. Review.
  14. Reid SF, Chalder T, Cleare A, Hotopf M, Wessely S. Chronic fatigue syndrome. Clin Evid (Online). 2008 Aug 28;2008. pii: 1101.
  15. Deary V, Chalder T, Sharpe M. The cognitive behavioural model of medically unexplained symptoms: a theoretical and empirical review. Clin Psychol Rev. 2007 Oct;27(7):781-97. Epub 2007 Jul 17. Review.
  16. Knoop H, Stulemeijer M, de Jong LW, Fiselier TJ, Bleijenberg G. Efficacy of cognitive behavioral therapy for adolescents with chronic fatigue syndrome: long-term follow-up of a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008 Mar;121(3):e619-25.
  17. Sankey A, Hill CM, Brown J, Quinn L, Fletcher A. A follow-up study of chronic fatigue syndrome in children and adolescents: symptom persistence and school absenteeism. Clin Child Psychol Psychiatry. 2006 Jan;11(1):126-38.
  18. Krilov LR, Fisher M, Friedman SB, Reitman D, Mandel FS. Course and outcome of chronic fatigue in children and adolescents. Pediatrics. 1998 Aug;102(2 Pt 1):360-6. PubMed PMID: 9685439.

Annen relevant litteratur/linker:

  • Rikshospitalet – CFS – sjekkliste
  • Informasjonshefte – ligger også på nettsidene til Rikshospitalet
    Kronisk utmattelsessyndrom hos barn og ungdommer. Myalgisk encephalomyelopati (CFS/ME). Vegard Bruun Wyller. Barneklinikken, Rikshospitalet HF 2008.
  • Kognitiv terapi i praksis:
    - “Self help for chronic fatigue syndrome. A guide for young people" Trudie Chalder, Kaneez Hussain. Blue Stallation Publications 2002. Adresse til forlaget er: 8a Market Square, Witney, OXON, OX28 6BB.
    - "Overcoming chronic fatigue. A self-help guide using Cognitive Behavioral techniques" Mary Burgess with Trudie Chalder. Robinson 2005. Constable&Robinson Ltd, 3 The Lanchesters, 162 Fulham Palace Road, London W6 9ER
    - “Coping with Chronic Fatigue (Overcoming common problems)” (Paperback) by Trudie Chalder (Author) (Amazon.co.uk).
  • Helsedirektoratets nettsider

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2016