Søvnproblemer, søvnforstyrrelser og barne- og ungdomspsykiatri

Eli Sørensen

Aktuelle diagnoser (ICD-10):

Kapittel V Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser
Atferdssyndromer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer

F 51 Ikke-organiske søvnforstyrrelser
F 51.0 Ikke-organisk insomni
F 51.1 Ikke-organisk hypersomni
F 51.2 Ikke-organiske forstyrrelser av søvn-våkenhetsrytmen
F 51.3 Søvngjengeri [somnambulisme]
F 51.4 Natteskrekk [søvnterror]
F 51.5 Mareritt
F 51.8 Andre spesifiserte ikke-organiske søvnforstyrrelser
F 51.9 Uspesifisert ikke-organisk søvnlidelse

Kapittel VI Sykdommer i nervesystemet
Episodiske tilstander og anfallsvise forstyrrelser

G 25 Andre ekstrapyramidale tilstander og bevegelsesforstyrrelser
G 25.8 Andre spesifiserte ekstrapyramidale tilstander og bevegelsesforstyrrelser

G 47 Søvnforstyrrelser
G 47.0 Innsovnings- og søvnforstyrrelser [insomni]
G 47.1 Eksessiv somnolens [hypersomni]
G 47.2 Forstyrrelser i søvn-våkenhetsrytmen
G 47.3 Søvnapné
G 47.4 Narkolepsi og katapleksi
G 47.8 Andre spesifiserte søvnforstyrrelser
G 47.9 Uspesifisert søvnforstyrrelse

Diagnosesystemet International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual ICSD-R gir imidlertid mye mer spesifikke kriteriene hos barn og ungdom, og er det som brukes internasjonalt1.

Tidsskrift for den norske legeforening hadde en temaserie om søvn i 2009 hvor søvnforstyrrelser hos barn og ungdom ble behandlet i en egen artikkel2

Bakgrunn

Toveis forbindelse mellom søvn og barne- og ungdoms psykiske helse: For lite søvn, dårlige søvnvaner og forstyrret søvn gir barne- og ungdomspsykiatriske symptomer. Barn blir hyperaktive, impulsive, ulydige, irritable, aggressive og får oppmerksomhetsvansker, dvs. symptomer som ved ADHD. Eldre barn og ungdom sover en eller flere ganger i skoletiden og på ettermiddagen, får dårligere karakterer, redusert selvfølelse, depressive tanker og symptomer på depresjon. Søvnproblemer hos barn kan predikere psykiske lidelser på senere tidspunkt, og insomni hos ungdom er knyttet til økt risiko for rusmisbruk, emosjonelle vansker, atferdsvansker og selvmord. Tanker om selvmord ser ut til å øke ved søvnproblemer, og økning av alvorlighetsgrad av søvnproblemer er beskrevet forut for selvmordsforsøk og fullbyrdet selvmord. Primære søvnforstyrrelser som narkolepsi, søvnapné og bevegelsesforstyrrelser som for eksempel rastløse bein, feildiagnostiseres som barne- og ungdomspsykiatrisk lidelse, og rett diagnose blir forsinket eller oversett der tiltak mot søvn kunne redusert symptomene, komorbide lidelser og gitt bedre livskvalitet for barnet, ungdommen og familien.

Omvendt har pasienter med barne- og ungdomspsykiatriske lidelser en rekke forskjellige søvnproblemer, søvnforstyrrelser og eller forstyrret døgnrytme. Cirka 30 % av alle polikliniske pasienter oppgir problemer med søvn. Opptil 50 % av pasienter med ADHD har søvnproblemer som økt motstand mot å legge seg, innsovningsvansker, nattlige oppvåkninger, motstand mot å stå opp, osv. og eller primære søvnforstyrrelser som søvnapné, bevegelsesforstyrrelser (rastløse bein), insomni, forstyrrelser i søvn-våkenhetsrytmen og eller parasomnier som søvngjengeri, natteskrekk, osv. Hele 99 % av barn med bipolare lidelser har søvnproblemer knyttet til affektive episoder. Søvnproblemene varsler forverring eller utløser forverring, og knyttes til mer alvorlig forløp med flere psykotiske symptomer, økt komorbiditet, selvmord og dårligere effekt av medikamentell behandling. Mareritt og insomni er vanlig ved PTSD, traumer og overgrep, og forstyrret søvn kan utløse sekundære parasomnier som forstyrrer søvnen enda mer. Kroppslig anspenthet og negative tanker gjør det vanskelig å sove både for pasienter med angst og pasienter med depresjon. Mellom 40-80 % av barn med autisme sliter med forstyrret søvn og eller forstyrrelser i søvn-våkenhetsrytmen. I tillegg vil medikamenter som brukes i barneog ungdomspsykiatri påvirke søvn og våkenhet.

Utredning

  • Tidligere søvnvaner og søvnproblem
  • Aktuelle søvnvaner og søvnproblem:
    • Når legger de seg for å sove og når står de opp – skoledag og helg/fridag
    • Hvor lang tid tar det før de sovner
    • Nattlige oppvåkninger hvor det er vanskelig å sovne igjen
    • Våkner de opp tidligere enn ønsket uten å få sove igjen
    • Vanskelig for å våkne om morgenen. Følelse av å være uthvilt
  • Kraftig snorking, pustestopp, rastløs og urolig søvn
  • Kribling i beina, smerter, behov for å bevege dem
  • Natteskrekk (tidlig på natten)
  • Gå i søvne
  • Oppvåkning med forvirring
  • Enurese
  • Mareritt (siste del av natten)
  • Søvnighet på dagtid
  • Høneblunder: Når, hvor lenge, selvbestemt eller faller de i søvn ufrivillig. Følelse av å være uthvilt etterpå
    • Kartlegg søvnrelatert funksjon på dagtid
    • Faktorer ved foreldre eller familie som kan være knyttet til start og eller vedlikehold av problematferd
    • Røyking. Koffein. Rusmidler. Medisiner
    • Somatiske lidelser
    • Utviklingsvurdering
    • Barne- og ungdomspsykiatrisk status
    • Somatisk status

Bruk evt. standardisert spørreskjema om søvn
Bruk Søvndagbok for å registrere søvn og våkenhet i to uker før, under og etter behandling
- Både spørreskjema og søvndagbok ligger på hjemmesiden til Nasjonalt kompetansesenter for søvnsykdommer (SOVno)3
Hjemmesiden har også en oversikt over utrednings- og behandlingstilbud for søvnforstyrrelser i de forskjellige helseregionene4

- Ved mistanke om respirasjonsforstyrrelse under søvn henvis til øre-nese-hals avdeling.
- Ved mistanke om periodiske beinbevegelser, rastløse bein og narkolepsi henvis til nevrologisk avdeling

Behandling

  • Tilstrekkelig søvn og god søvnhygiene tilstrebes uansett søvnproblem
  • Motiverende intervju anbefales for å hjelpe pasienten til å finne egen indre motivasjon (hvorfor vil jeg endre)
  • Motivasjon for endring evalueres fortløpende

Nok søvn i forhold til alder

  • Ingen barn bør legge seg senere enn kl 21
  • Skolebarn bør sove mellom 10-11 timer
  • Ungdom trenger litt over ni timer søvn

God søvnhygiene

  • Fast rituale hver dag den siste timen før sengetid med rolige, positive aktiviteter for å ”gire ned”, slappe av og sovne med positive tanker
  • Fast søvn-våkentid. Ikke varier sengetid og stå-opp tid med mer enn en time fra dag-dag uansett hverdag eller helg
  • Vær utendørs hver dag spesielt om morgenen. Lys hjelper med å holde døgnrytmen
  • Fysisk trening på dag eller ettermiddag. Avslutt minst to timer før sengetid
  • Ikke sov mer enn 30-45 minutter hvis det er nødvendig med en høneblund
  • Hold elektroniske ting utenfor soverommet
  • Lag kontrakt om når mobiltelefon, musikk, internett, TV, etc. skal være slått av
  • Bruk sengen kun til å sove i
  • Slutt med eller reduser inntak av stimulerende stoffer som koffein og nikotin
  • Spis et lite, lett kveldsmåltid
  • Soverommet skal være mørkt, og temperaturen mellom 18-20 grader
  • Foreldre må sette, formidle og gjennomføre konsistente grenser
  • Kosedyr kan trygge mindre barn til å sove alene
  • Lag evt. ”bekymringstid” tidligere på dagen. Utsett stressende tanker til neste dag

Psykoedukasjon om søvn og døgnrytme til foreldre, barn og ungdom

  • Kunnskap om normal søvn og søvnlengde i aldersgruppen
  • Læring og rutine gjør det lettere å sove og bedrer søvnkvaliteten
  • Vi går gjennom sykluser på ca 1, 5 t med forskjellige søvnfaser natten igjennom med mest dyp søvn første tredjedel av natten og mest drømmesøvn siste tredjedel av natten
  • Alle våkner mange ganger for natten, men vi sovner igjen på samme måte vi sovnet tidlig på kvelden
  • Vi går ned i dyp søvn hvis vi sover mer enn 30-45 minutt på dagen, og det går ut over nattesøvnen
  • Hele kroppen og spesielt hjernen har behov for nok søvn
  • Søvn er knyttet til humør og stemningsleie
  • Søvn er knyttet til oppførsel og evne til å kontrollere seg
  • Søvn er knyttet til oppmerksomhet, hukommelse og skoleprestasjoner
  • Siste time før optimal sengetid kan være ”faresone”. Foreldre kan hjelpe barnet ved å ignorere og lede det mot rolige aktiviteter og positive rutiner
  • Det er normalt at man føler seg søvndrukken (opplever søvninertia) de første 15-30 min etter oppvåkning, men det hjelper å gå ut av sengen, skru på lyset, re sengen, dusje, gå tur
  • Døgnrytmen vil drifte hvis vi ikke stiller den hver dag
  • Noen vil få problemer med å komme tilbake vanlig døgnrytme hvis de legger seg og står opp uregelmessig

Behandling ved insomni hos mindre barn

Normalutvikling av søvn og døgnrytme fra før fødsel, hos spedbarn, småbarn og skolebarn, forebygging og behandling av søvnproblemer i aldersgruppen er beskrevet i oversiktsartikkel i Utposten og i Tidsskrift for Den norske legeforening2,5. Atferdsbetinget insomni er vanligste søvnproblem hos mindre barn. Diagnosen omfatter vansker med å sette grenser for barnet, vansker som skyldes at barnet har utviklet uvaner og spesielle behov for å klare å sove, eller en kombinasjon av både grensesettingsproblemer og uheldige innsovningsassosiasjoner.

Det understrekes at insomni er et symptom og kan skyldes en rekke utløsende og vedlikeholdende faktorer. Behandling vil avhenge av disse. En generell gjennomgang gis nedenfor:

Atferdsmodifiserende behandling anbefales

  • Hva som skjer før, under og etter legging kan utløse og opprettholde problematferden
  • Ekstinksjon har høyeste nivå av kunnskapsbasert praksis2,5
  • Gradert ekstinksjon tolereres ofte bedre av foreldre enn bare å la barnet gråte
  • OBS! Problematferd øker ofte i begynnelsen før den avtar
  • Foreldrenes atferd kan endre barnets søvnvaner og søvnproblemer, men de må være konsistente, følge skjema og holde ut ellers kan de forsterke problematferd
  • Ved eventuelt tilbakefall gjentas opplegget

Behandling ved insomni hos eldre barn og ungdom

Kognitiv atferdsbehandling integrert med atferdstiltak anbefales

  • Identifiser ikke-hjelpsomme tanker ved sengetid. Bruk kognitive teknikker som guided discovery, sokratiske spørsmål og atferdseksperimenter
  • Hjelp pasienten til å sette mål, finne hindre og lage plan for å nå disse
  • Hjelp pasienten å identifisere mestringsstrategier og mulige hjelpere
  • Bruk hjemmeoppgaver, registrer daglig, følg utviklingen for eksempel ved å se på søvndagbok. Prøv å finne et lite skritt nærmere målet hver uke
  • Oppsummer hva som er lært og oppnådd
  • Hjelp pasienten til å sette nye mål. Tenk kontinuerlig forbedring

Avslapningsøvelser

  • Fins flere forskjellige. Felles:
  • Lære seg å gjenkjenne tegn på økt våkenhet og aktivering (eks hjerteaksjon, svette)
  • Puste med magen
  • Gradvis muskelavslapning
  • Barn øver regelmessig sammen med en voksen for å få følelsen av å mestre før de bruker øvelsen ved sengetid

Stimuluskontroll

  • Målet er å forsterke assosiasjonen seng-søvn
  • Tid i seng begrenses
  • Hvis man ikke har sovnet på 15 min, går man ut av sengen, aktiviserer seg med rolig, ikke-stimulerende aktivitet (NB! Ikke pc, TV, mobil, etc) i minst 15 minutt før man går tilbake til seng igjen.
  • Gjentas så ofte som nødvendig

Søvnrestriksjon

  • OBS! kontraindisert ved bipolar lidelse, søvnapné, parasomnier og kramper
  • OBS! kan gi nedsatt evne til å føre motorkjøretøy, økning av risikoatferd og skade
  • Begrens tid i sengen til gjennomsnittlig søvntid
  • Øk tid i sengen med 15 min hver dag eller hver tredje dag
  • Målet er å sove effektivt over 90 % av tid i sengen

Medikamentell behandling6

Ingen medikamenter er godkjent
Imidlertid enighet om at det kan være indikasjon hos:

  • Ellers friske barn som ikke har tilstrekkelig effekt av atferdsbehandling
  • Foreldre som ikke er i stand til å gjennomføre atferdsbehandling pga. fysiske eller emosjonelle begrensninger (jobb, økonomi, bolig, psykopatologi)
  • Barnet er innlagt på sykehus. Sterke, kroniske smerter
  • Under reise eller ved akutt dødsfall i familien
  • Ved komorbid barne- og ungdomspsykiatrisk lidelse, men:
  • Medikamentell behandling må omfatte omhyggelig evaluering av alvorlighetsgrad
  • Kognitiv atferdsbehandling er førstevalg og brukes ved langtidsbehandling
  • Antidepressiva og anxiolytika kan hjelpe på søvnproblemer ved angst og depresjon
  • Sedativa kan evt. brukes ved vedvarende insomni

Kontraindikasjon mot medikamentell behandling:

  • Fare for interaksjon med andre medikamenter, for eksempel opiater, urte- og helsekostpreparater
  • Alkohol og rusmisbruk pga. vansker med oppfølging

Relative kontraindikasjoner:

  • Primær søvnforstyrrelse, spesielt søvnapné
  • Foreldrene har inadekvate forventninger om søvn i aktuell alder og legger barnet for tidlig

Oppfølging:

  • Medikamentell behandling skal alltid brukes sammen med atferdsbehandling
  • Kun kortvarig bruk. Medikasjon skal ikke reitereres uten oppfølging med evaluering av behandlingsmål og compliance
  • Valg av preparat avhenger av type søvnproblem, karakteristika ved pasienten og ved medikamentet (eks. hvor raskt virkningen setter inn, varer, hvor godt preparatet tåles, hvor sikkert det er)

Behandling ved forstyrret søvn-våkenhetsrytme

  • Døgnrytme er medfødt
  • Noen er disponert for å utvikle forstyrrelser i søvn-våkenhetsrytmen
  • Økt forekomst av forstyrrelse i søvn-våkenhetsrytmen ved autisme og ADHD
  • Effekt av behandlingen hos ungdom med forsinket søvn-våkenhetsrytme avhenger i sterk grad av motivasjon for endring
  • Sengetid fremskyndes med 15 min hver eller hver tredje kveld avhengig av innsovningstid inntil ønsket sengetid
  • Fast, regelmessig sengetid og stå-opp tid er helt avgjørende for å forhindre tilbakefall
  • Tilskudd av melatonin kan forsøkes. Dette er andrehåndsbehandling, og tiltak for god søvnhygiene skal alltid prøves først og brukes parallellt. Retningslinjer for dosering ikke tilgjengelig. Angivelse av effektiv dose varierer:
  • Effekt av 3-5 mg per dag sett hos ungdom med forsinket søvn-våkenhetsrytme
  • Hos voksne sett effekt av 0,5 mg 5-7 timer før sengetid, og doseringen er foreslått til barn med forsinket innsovning og insomni pga. forsinket søvnfase ved ADHD
  • Hos barn med autismespektrumlidelser og forstyrrelser i søvn-våkenhetsrytmen angis dosering mellom 0,5-10 mg
  • Bivirkninger ved bruk av melatonin på lang sikt er ikke kjent
  • Ved lysbehandling må man sikre at denne gis etter nadir, dvs. laveste kroppstemperatur sist på det som er ”natt” for personen. Dersom lys gis for tidlig, skyves døgnrytmen feil vei
  • Det er sett effekt av lysbehandling hos voksne med ADHD og forsinket søvnfase

Litteratur

  1. American Sleep Disorders Association Diagnostic Classification Steering Committee. International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, ICSD-R. Second ed. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2005.
  2. Sørensen E. Søvnforstyrrelser hos barn og ungdom. Tidsskr Nor Laegeforen 2009;129:2000-3.
  3. Nasjonalt kompetansesenter for søvnsykdommer, SOVno. Nyttige spørreskjema.
  4. Nasjonalt kompetansesenter for søvnsykdommer, SOVno. Utgreiing- og behandlingstilbod i dei ulike helseregionane.
  5. Sørensen E. Søvn, døgnrytme og søvnproblemer hos barn. Utposten 2009;7:7-12.
  6. Owens JA, Moturi S. Pharmacologic treatment of pediatric insomnia. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2009;18(4):1001-16.

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2016