Alvorlige personlighetsforstyrrelser

Hans Ole Korsgaard

Personlighetsforstyrrelser er blant våre vanligste psykiske lidelser, og de er forbundet med betydelig nedsatt livskvalitet1,2. Nåværende diagnosesystemer tillater kun unntaksvis bruk av slike diagnoser på personer under 18 år, og en diskuterer for tiden om dette skillet i alder er klinisk meningsfullt. Det er indikasjoner på at en allerede fra tidlig ungdomsalder kan se personlighetsforstyrrelser eller nokså klare forløpere til slike tilstander. Dette vil i så fall kunne ha store konsekvenser for hvordan man legger opp poliklinisk behandling av ungdom3.

Aktuelle diagnoser (ICD-10)

F60 Spesifikke personlighetsforstyrrelser

F61 Blandede og andre personlighetsforstyrrelser

Definisjon

Begrepet personlighet kan defineres som en persons måte å tenke, føle og handle på i en rekke ulike situasjoner over en lengre tidsperiode.

Begrepet personlighetsforstyrrelser defineres i ICD-10 på følgende måte:

  • Det dreier seg om et varig mønster av indre atferd som avviker fra kulturell norm innen kognisjoner, affektivitet, mellommenneskelig fungering og impulskontroll
  • Dette mønsteret er lite fleksibelt
  • Det skaper ubehag for pasient og/eller omgivelser
  • Det er stabilt og av lang varighet Det kan ikke forstås bedre som en manifestasjon eller konsekvens av en annen psykisk lidelse
  • Det skyldes ikke stoffmisbruk, hodetraume eller annen organisk lidelse

Definisjonen i DSM-IV eller DSM-5 avviker ikke fra ICD-10 på noen vesentlige punkter.

ICD-10 opererer med følgende spesifikke personlighetsforstyrrelser:

F60.0 Paranoid
F60.1 Schizoid
F60.2 Dyssosial
F60.3 Emosjonelt ustabil (også kalt borderline)
F60.4 Dramatiserende (også kalt histrionisk)
F60.5 Tvangspreget
F60.6 Engstelig (også kalt unnvikende)
F60.7 Avhengig

Det finnes videre tre diagnoser som er ment å favne tilstander som åpenbart lar seg definere som personlighetsforstyrrelser, men som ikke klart faller inn under noen av de spesifikke diagnosene nevnt ovenfor:

F60.8 Annen spesifkk
F60.9 Uspesifisert

F61.0 Blandet

DSM-IV har i tillegg følgende to personlighetsforstyrrelsesdiagnoser:

301.22 Schizotyp (klassifiseres i ICD-10 blant de psykotiske tilstander)
301.81 Narsissistisk (finnes ikke som selvstendig definert tilstand i ICD-10)

Årsaksforhold

Det er ikke kjent noen spesifikk etiologi for personlighetsforstyrrelser. Man antar at det foreligger en genetisk disposisjon hos det enkelte individ, og at denne avhengig av miljøpåvirkning kan komme til varierende grad av uttrykk. Nyere forskning, bl.a. tvillingstudier, synes i stadig større grad å dokumentere betydningen av medfødt sårbarhet for senere utvikling av personlighetsforstyrrelser4,5,6,7,8,9.

Inndeling i grupper

Man pleier å dele inn personlighetsforstyrrelser i tre ulike grupper, ut fra likheter i symptomer og alvorlighetsgrad:

Gruppe A: de ”eksentriske”

  • Paranoid
  • Schizoid
  • Schizotyp

Gruppe B: de ”dramatiske”

  • Antisosial
  • Borderline/emosjonelt ustabil
  • Dramatiserende
  • Narsissistisk

Gruppe C: de ”angstpregede”

  • Unnvikende
  • Avhengig
  • Tvangspreget

Milde og alvorlige personlighetsforstyrrelser

Inndeling i milde og alvorlige personlighetsforstyrrelser skjer ofte etter kriterier fastsatt av Otto Kernberg10, hvor man ser på følgende funksjoner:

  • Evne til realitetstesting (konstant god eller bristende under stress)
  • Impulskontroll
  • Bruk av forsvarsmekanismer (primitive som splitting, primitiv idealisering, projektiv identifisering og benekting eller modne som fortrengning, rasjonalisering og intellektualisering)
  • Selvoppfatning (stabil eller varierende opplevelse av egen identitet)
  • Forholdet til andre (mellommenneskelig fungering over tid)

Slik sett vil diagnosene i gruppe A og B stort sett falle inn under kategorien alvorlige personlighetsforstyrrelser, mens gruppe C som hovedregel vil regnes til de milde personlighetsforstyrrelsene.

Borderline personlighetsforstyrrelse er den mest studerte hva gjelder forløp og prognose, og betraktes av mange som den ”prototypiske” alvorlige personlighetsforstyrrelsen11.

Alvorlige personlighetsforstyrrelser som er særlig relevante for BUP

F60.1 Schizoid personlighetsforstyrrelse

  • Følelsesmessig tilbaketrekning fra emosjonell, sosial og annen kontakt
  • Preferanse for fantasi, enslige aktiviteter og introspeksjon
  • Begrenset evne til å uttrykke følelser og til å oppleve glede

F60.2 Dyssosial personlighetsforstyrrelse

  • Likegyldighet for sosiale forpliktelser og hensynsløs mangel på forståelse for andres følelser
  • Stor diskrepans mellom atferden og de gjeldende sosiale normer
  • Atferden lite påvirkelig av negative erfaringer, så som straff
  • Lav frustrasjonstoleranse og lav terskel for utbrudd av aggresjon, inklusive vold
  • Tendens til å bebreide andre, eller til å gi plausible rasjonaliseringer for den atferden som bringer pasienten i konflikt med samfunnet

F60.3 Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse

  • Klar tendens til å handle impulsivt og uten å tenke på konsekvensene
  • Uforutsigbart og svingende stemningsleie
  • Tendens til sterke følelsesutbrudd og manglende evne til å kontrollere eksplosiv atferd; tendens til kranglete oppførsel og konflikter med andre
  • To typer: den impulsive typen karakterisert hovedsakelig ved manglende følelsesmessig stabilitet og impulskontroll; og den ustabile typen karakterisert i tillegg ved forstyrrelser i selvbilde, mål og indre verdier, ved kronisk tomhetsfølelse, ved intense og ustabile interpersonelle forhold, og ved en tendens til selvdestruktiv atferd, inklusive selvmordsdemonstrasjoner og -forsøk

Forekomst

En stor norsk studie viste en samlet forekomst av personlighetsforstyrrelser på 13 % i den alminnelige befolkning mellom 18 og 65 år12. Dette tallet inkluderte alle tilstander, fra de mest alvorlige psykosenære til de mer avgrensede gruppe Clidelser, som tidligere ofte ble kalt karakternevroser.

Forekomst og fordeling av personlighetsforstyrrelser er annerledes i psykiatriske pasientpopulasjoner enn i normalbefolkningen. Det er vanlig å regne med at ca. 30 - 40 % av pasientene på voksenpsykiatriske poliklinikker har én eller flere personlighetsforstyrrelser, altså en tredobling sammenliknet med normalbefolkningen.

Det er ca. tyve ganger hyppigere forekomst av borderline personlighetsforstyrrelse i psykiatriske populasjoner, mens forekomsten av antisosial personlighetsforstyrrelse er tilnærmet lik i den generelle befolkning og blant psykiatriske pasienter, noe som indikerer at slike personer i liten grad oppsøker hjelp. Det samme gjelder personer med narsissistisk personlighetsforstyrrelse, som kjennetegnes av kunstig forhøyet selvbilde og overdreven følsomhet for krenkelser. Når det gjelder gruppe C-pasienter, dvs. de karakternevrotiske, hemmede pasientene, finner vi at forekomsten av unnvikende og avhengig personlighetsforstyrrelse er ca. seksten ganger høyere i psykiatriske populasjoner, mens tvangspreget personlighetsforstyrrelse bare er omtrent dobbelt så hyppig som i normalbefolkningen.

Voksne pasienter med alvorlig personlighetspatologi vil ofte oppfylle de diagnostiske kriteriene for flere enn én alvorlig personlighetsforstyrrelse13.

Når det gjelder personer under 18 år tillater ICD-10 kun unntaksvis bruk av personlighetsforstyrrelsediagnoser. For at en slik diagnose skal kunne settes må pasienten være over 16 år og symptomene ha vart i minst ett år. Klinikere er generelt tilbakeholdne med å sette slike diagnoser i denne aldersgruppen, og det foreligger derfor ikke relevante prevalenstall.

Når dette er sagt er det ikke urimelig å tenke seg at en også hos barn og ungdom vil kunne se skjevutvikling som medfører relativt tilstivnede, uhensiktsmessige mestringsstrategier. For at en slik forståelse skal bli meningsfull, vil det imidlertid være viktig å vurdere barnets personlighetsmessige fungering i forhold til aldersforventet utviklingsnivå14.

Differensialdiagnoser og komorbiditet

Personlighetsforstyrrelser er hos voksne forbundet med en omfattende og ofte alvorlig psykiatrisk komorbiditet15. Dette kan vanskeliggjøre diagnostikk av personlighetsforstyrrelsen som sådan, da sekundær problematikk som for eksempel angst, depresjon og rusmisbruk utgjør de symptomene som bringer pasienten i kontakt med hjelpeapparatet. I slike, ofte akutte, behandlingssituasjoner kan det være vanskelig å få øye på den underliggende personlighetspatologi.

Spørsmålet om komorbiditet og kausalitet er minst like vanskelig i BUP. Det er derfor grunn til å mane til generell forsiktighet når det gjelder diagnostisering av personlighetsforstyrrelser hos ungdom16. Hos eldre ungdommer synes dog forekomsten av personlighetspatologi å holde seg nokså konstant over flere år17. I BUP vil en relativt ofte møte emosjonelt ustabile ungdommer med tendens til selvskading og uklar identitetsopplevelse. Noen ganger vil disse tilstandene allerede hos 16 – 18 år gamle pasienter tilfredsstille de diagnostiske kriteriene for emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Det er gjort få langtidsstudier som dokumenterer forholdet mellom symptomer på emosjonell ustabilitet i ungdomsalderen og senere diagnose ustabil personlighetsforstyrrelse, men en nylig publisert studie som har fulgt ungdommer gjennom 20 år viser en klar sammenheng, både i forhold til diagnose, nedsatt livskvalitet og generelt nedsatt funksjonsnivå i voksen alder18.

En nokså hyppig problemstilling i BUP er den utagerende, atferdsforstyrrede ungdom. Det er godt dokumentert at ungdom med atferdsforstyrrelser står i betydelig fare for å tilfredsstille diagnosekriteriene for dyssosial personlighetsforstyrrelse i voksen alder19. Det er altså all grunn til å sette inn adekvat behandling av alvorlige atferdsforstyrrelser hos barn og ungdom.

Mindre hyppig vil man møte kontaktsvake og innadvendte barn og ungdommer med forkjærlighet for indre fantasiliv, uten åpenbare vrangforestilllinger men allikevel med klart avvikende fungering sammenholdt med jevnaldrende. Dette kan være forløpere til en schizoid personlighetsforstyrrelse. Ved siden av psykotiske tilstander vil den viktigste differensialdiagnosen her være Aspergers syndrom.

Endelig vil en kunne se ungdom som er lite selvhevdende, overdrevent sjenert og som frembyr personlighetstrekk forenlig med diagnosen unnvikende personlighetsforstyrrelse. Differensialdiagnose her vil i første rekke være akse Itilstanden sosial fobi, men man må også tenke på at symptomene kan være uttrykk for depresjon og/eller en angstlidelse.

Utredning

Grundig anamnese, kartlegging av symptomenes omfang og varighet og en klinisk vurdering er svært viktig. Det er ikke utviklet spesifikke testinstrumenter for diagnostisering av personlighetspatologi hos barn og ungdom. Hos ungdommer kan man bruke de semistrukturerte kliniske intervjuene SCID-II eller SIDP-IV20 for en nærmere kartlegging av personlighetspatologi. Man kan også bruke Millon Clinical Multiaxial Inventory-III, som er et selvutfyllingsskjema som fungerer godt i klinisk praksis og som kartlegger bl.a. personlighetspatologi21.

En bør generelt være tilbakeholden med å sette spesifikke F60-diagnoser på ungdommer, og reservere disse diagnosene for pasienter over 16 år hvor man ikke er i tvil om tilstandens natur og symptomene har hatt en varighet av minst ett år. Dersom man er sikker på at dreier seg om en personlighetsforstyrrelse, men ingen av de spesifikke tilstandene passer, kan man også vurdere muligheten for å sette diagnosen F60.9 Uspesifisert personlighetsforstyrrelse.

Behandling og prognose

Behandling av pasienter med alvorlige personlighetsforstyrrelser er en krevende oppgave hvor terapeuten må være tilgjengelig, forutsigbar og tåle å stå i vanskelige overføringssituasjoner.

Med utgangspunkt i en psykodynamisk forståelse av deres patologi (ufullstendig integrerte indre objekter, manglende objektkonstans, manglende indre struktur) fortoner det seg som særlig uheldig å utsette slike pasienter, uansett alder, for stadig utskifting av behandlere. En bør tilstrebe langvarige behandlingskontakter med erfarne terapeuter. Overføring av slike pasienter fra BUP til voksenpsykiatrien kan være en krevende prosess og må planlegges i god tid.

Avhengig av grad av opplevd lidelse og ytre press vil pasientenes behandlingsmotivasjon være sterkt varierende. Det vil i ungdomstiden ofte ikke ligge til rette for en langvarig, intens behandlingskontakt med målsetning å oppnå varige strukturendringer. En vil i stedet måtte tilby støttende psykoterapi, i den forstand at utgangspunktet for den terapeutiske kontakt er en styrking av pasientenes allerede eksisterende mestringsstrategier.

Medikamentell behandling av komorbid angst, tvang og/eller depresjon med et SSRIpreparat kan være gunstig. Likeledes kan små doser av nyere antipsykotika være indisert hos psykosenære eller emosjonelt svært ustabile pasienter22.

Etter hvert er det utviklet flere dokumentert virksomme strukturerte psykoterapeutiske behandlingsprogrammer for langtids behandling av voksne med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Dette dreier seg dels om behandlingsteknikker i den psykodynamiske tradisjon, nemlig mentaliseringsbasert terapi23 og overføringsfokusert terapi24. Dels dreier det seg om behandlingsteknikker i den kognitivt-atferdsmessige tradisjon, nemlig dialektisk atferdsterapi25.

Epidemiologiske studier viser at i et langtidsperspektiv kan alvorlige personlighetsforstyrrelser ofte ha bedre prognose enn tidligere antatt, selv om den grunnleggende patologi som regel ikke blir borte26.

Referanser

  1. Cramer V, Torgersen S & Kringlen E (2006). Personality disorders and quality of life. A population study. Comprehensive Psychiatry 47, 178 – 184.
  2. Chen H, Cohen P, Kasen S & Johnson JG (2006). Adolescent Axis I and Personality Disorders Predict Quality of Life During Young Adulthood. Journal of Adolescent Health 39, 14 – 19.
  3. Paris, J (2003). Personality Disorders Over Time – Precursors, Course and Outcome. Washington DC: American Psychiatric Publishing, pp 27 – 32.
  4. Coolidge FL, Thede LL, Jang KL (2001). Heritability of personality disorders in childhood: A preliminary investigation. Journal of Personality Disorders 15, 33 – 40.
  5. Torgersen S, Lygren S, Øien PA, Skre I, Onstad S, Edvardsen J, Tambs K & Kringlen E (2000). A twin study of personality disorders. Comprehensive Psychiatry 41, 416 – 425.
  6. Kendler KS, Czajkowski N, Tambs K, Torgersen S, Aggen SH, Neale MC & Reichborn-Kjennerud T (2006). Cluster A personality disorder traits in a population-based sample of Norwegian twins: a multivariate study. Psychological Medicine 36, 1583 – 1596.
  7. Torgersen S, Czajkowski N, Jacobson K, Reichborn-Kjennerud T, Røysamb E, Neale MC & Kendler KS (2008). Dimensional representations of DSM-IV cluster B personality disorders in a population-based sample of Norwegian twins: a multivariate study. Psychological Medicine 38, 1617 – 1625.
  8. Reichborn-Kjennerud T, Czajkowski N, Neale MC, Ørstavik RE, Torgersen S, Tambs K, Røysamb E, Harris JR & Kendler KS (2007). Genetic and environmental influences on dimensional representations of DSM-IV cluster C personality disorders: a population study. Psychological Medicine 37, 645 – 653
  9. Torgersen, Svenn (2008). Personlighet og personlighetsforstyrrelser. Oslo: Gyldendal akademisk, pp 202 – 276.
  10. Kernberg, OF (1984). Severe Personality Disorders. New Haven CT: Yale University Press, p 20.
  11. Bleiberg, E (2001). Treating Personality Disorders in Children and Adolescents. New York: The Guilford Press, pp 133 – 142.
  12. Torgersen S, Kringlen E & Cramer V (2001). The prevalence of personality disorders in a community sample. Archives of General Psychiatry 58, 390 – 396.
  13. Torgersen S (2005). Epidemiology. In: The American Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders. Eds. Oldham JM, Skodol AE & Bender DS. Washington DC: American Psychiatric Publishing, pp 129 – 141.
  14. Kernberg PF, Weiner AS & Bardenstein KK (2000). Personality Disorders in Children and Adolescents. New York: Basic Books, pp 33 – 83.
  15. Cramer V, Torgersen S & Kringlen E (2007). Socio-demographic conditions, subjective somatic health, axis I disorders and personality disorders in the common population: the relationship to quality of life. Journal of Personality Disorders 21 (5), 552 – 567.
  16. Becker DF, Grilo CM, Edell WS & McGlashan TH (2000). Comorbidity of Borderline Personality Disorder With Other Personality Disorders in Hospitalized Adolescents and Adults. American Journal of Psychiatry 157, 2011 – 2016.
  17. Chanen AM, Jackson HJ, McGorry PD, Allot KA, Clarkson V & Yuen HP (2004). Two-year stability of personality disorder in older adolescent outpatients. Journal of Personality Disorders 18, 526 – 541.
  18. Winograd G, Cohen P & Chen H (2008). Adolescent borderline symptoms in the community: prognosis for functioning over 20 years. The Journal of Child Psychology and Psychiatry 49, 933 – 941.
  19. Helgeland MI, Kjelsberg E & Torgersen S (2005). Continuities between emotional and disruptive behavior disorders in adolescence and personality disorders in adulthood. American Journal of Psychiatry 162, 1941 – 1947.
  20. Pfohl B, Blum N & Zimmerman M (1997). Structured Interview for DSM-IV Personality (SIDP-IV), Washington DC: American Psychiatric Publishing.
  21. Strack S (2002). Essentials of Millon Inventories Assessment, Second Edition. New York: John Wiley & Sons.
  22. Soloff PH (2005). Somatic Treatments. In: The American Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders. Eds. Oldham JM, Skodol AE & Bender DS. Washington DC: American Psychiatric Publishing, pp 387 – 403.
  23. Bateman AW & Fonagy P (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder. Mentalization-based treatment. Oxford: Oxford University Press.
  24. Yeomans FE, Clarkin JF & Kernberg OF (2002). A primer of transference-focused psychotherapy for the borderline patient. Lanham MD: Rowman & Littlefield Publishers.
  25. Linehan MM (1993). Cognitive behavioral treatment of borderline personality disorders. New York: Guilford Press.
  26. Skodol AE (2008). Longitudinal Course and Outcome of Personality Disorders. Psychiatric Clinics of North America 31 (3), 495 – 503.

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2016