Atferdsforstyrrelser

Pål Zeiner / Finn Magnussen

Avvik i eller forstyrrelser av atferden hos barn og ungdom er som regel bakgrunn for henvisning til spesialisthelsetjenesten for psykiske problemer. Forstyrret, avvikende adferd er ofte del av eller sekundær til andre, mer spesifikke kliniske tilstander, men kan også opptre som en komorbid tilstand.

Protester, irritabilitet, sinneutbrudd og andre liknende atferdsformer kan både være del av normal utvikling og være assosiert med psykiatriske tilstandsbilder. Eksempler på sistnevnte kan være:

  • Hyperkinetisk forstyrrelse med reduserte impulskontroll og forstyrret adferd.
  • Språkforstyrrelser der forstyrret adferd kan være uttrykk for at pasienten ikke forstår/ikke får uttrykt seg.
  • Tilpasningsforstyrrelse der atferdsvanskene er en reaksjon på en tidligere eller nåværende belastning/livssituasjon
  • Schizofreni/bipolar sykdom med bisarr og påfallende atferd som uttrykk for tanke- og affektforstyrrelse.

Diagnose Atferdsforstyrrelse er knyttet til et mønster med opposisjonell, negativ, aggressiv eller antisosial atferd over tid som går ut over fungering i hverdagen. I og med at atferdsforstyrrelse kan være samtidig med annen psykiatrisk sykdom, er derfor bred kartlegging nødvendig. I en diagnostisk oppsummering vil det ofte være mange faktorer som må tas i betraktning. Organisering av forståelse etter modell av kasusformulering vil kunne være nyttig (Stoltenberg, 2007).

Aktuelle diagnoser ICD-10

De aktuelle diagnosene er ICD-10 er:

F 91.0 Atferdsforstyrrelse begrenset til familien
F 91.1 Usosialisert atferdsforstyrrelse
F 91.2 Sosialisert atferdsforstyrrelse
F 91.3 Opposisjonell atferdsforstyrrelse

F 92 Blandede atferds- og følelsesmessige forstyrrelser

I ICD-10 har en valgt ulike måter for subklassifikasjon:

  • Om atferden bare er hjemme (F91.0).
  • Ut fra alvorlighetsgrad hvor Opposisjonell atferdsforstyrrelse (F91.3) vanligvis opptrer i barnealder med protester, sinneutbrudd, lyving, stjeling og hærverk, mens Usosialisert atferdsforstyrrelse (F91.1) og Sosialisert atferdsforstyrrelse (F 91.2) også innebærer bruk av vold eller kriminalitet vanligvis først vil være aktuell i ungdomsår.
  • Om de alvorlige atferdsproblemer med vold og kriminalitet utføres på egen hånd (Usosialisert atferdsforstyrrelse) eller sammen med jevnaldrende, ofte i gjenger (Sosialisert atferdsforstyrrelse).
  • Om det er samtidige følelsesmessige forstyrrelser (F92).

Studier viser at det i første rekke er alvorlighetsgraden av atferdsforstyrrelsen som har prognostisk betydning uavhengig av om den foregår alene eller sammen med andre. Inndeling i Opposisjonell atferdsforstyrrelse og Atferdsforstyrrelse (usosialisert eller sosialisert) har derfor best forskningsmessig grunnlag. Atferdsforstyrrelser som bare er til stede hjemme er som regel av mindre alvorlighetsgrad. Kombinasjon av både atferdsforstyrrelse og følelsesmessige forstyrrelser indikerer en mer alvorlig tilstand med komorbiditet hvor atferdsforstyrrelsen må kartlegges og behandles i tråd med retningslinjer for denne.

I ICD-10, kliniske beskrivelser og diagnostiske retningslinjer (Statens Helsetilsyn, 1999), gis oversikt over kliniske karakteristika for diagnoser under F91 og F92, men det er ikke satt opp operasjonaliserte kriterier. For diagnoser under F 91kreves at det skal være et forstyrret atferdsmønster i mer enn 6 måneder, for å skille dem fra Tilpasningsforstyrrelser ( F 43).

Aktuelle diagnoser DSM-IV

De diagnostiske betegnelsene i DSM-IV (APA,2000) er:

  • "Conduct Disorder"
  • "Oppositional Defiant Disorder"

I DSM-IV beskrives 8 symptomkriterier på Oppositional Defiant Disorder (ODD) inklusive krangel, sinneutbrudd og irritabilitet hvorav minst 4 må være til stede siste 6 måneder og gå ut over fungering sosialt og skolemessig. For diagnose Conduct Diorder (CD) er det 15 symptomkriterier inklusive aggressive atferd, hærverk, tyveri og annen antisosial atferd hvorav minst 3 må være til stede siste 12 måneder og ett siste 6 måneder og gå ut over fungering sosialt og skolemessig. Ved CD skilles mellom debut i barnealder og i ungdomsalder

I de fleste studier av barn og ungdom med atferdsforstyrrelser har kriterier for Conduct Disorder og Oppositional Defiant Disorder fra DSM-IV vært brukt. Forskningsdata omkring CD er ganske omfattende, men empiriske data om ODD er mindre. Funn fra studier av ODD og CD kan i praksis anvendes i forhold til forståelse og behandling av ICD-10-diagnosene Opposisjonell atferdsforstyrrelse og Atferdsforstyrrelse (usosialisert eller sosialisert). I tillegg finnes studier der betegnelsen ”Antisocial behaviour” har vært brukt som i praksis ligger nær definisjonen av CD.

I DSM 5 er det gjort enkelte endringer for ODD ved at symptomene er delt i tre hovdgrupper; henholdsvis sinne/irritabilitet, krangling/argumentering og hevngjerrighet. Eksklusjonskriteriet for CD er fjernet. Dessuten er det lagt til en veiledning for frekvens av symptomer nødvendig for diagnose, samt en skala for alvorlighetsgrad. For CD er kriteriene uendret, bortsett fra tillegg av en deskriptiv spesifisering av individer som oppnår fulle kriterier for CD, og i tillegg viser ufølsomhet (callous/unemotional traits).

Forekomst, årsaksfaktorer

Det er stor variasjon i tall for forekomst av Opposisjonell atferdsforstyrrelse. I førskolealder varierer tallene fra 4 til 16 %. Hos barn under 4 år er hyppige protester og sinneutbrudd såpass vanlige at diagnostisering må gjøres med stor forsiktighet. Samtidig vil Opposisjonell atferdsforstyrrelse som regel være til stede før alder 8 år og sjelden debutere i ungdomsalder. Forekomsttall varierer mellom 1 og 16 % avhengig av kriterier, kartleggingsmetoder og alder. Det er tendens til økende symptomatologi med alder. I barnealder er det flere gutter enn jenter som har Opposisjonell atferdsforstyrrelse (Egger and Angold, 2006) .

Forekomst av Atferdsforstyrrelse/Conduct Disorder varier mellom 1 og 10 % avhengig av kriterier, kartleggingsmetoder og alder. Tallene varierer ut fra den populasjon som er studert. Forekomsten er høyere i byområder, særlig i storbyer med områder med store sosioøkonomiske vansker. Forekomsten er høyere hos gutter/menn (AACAP 1997, AACAP 2007).

Det er sammensatte årsaksfaktorer for utvikling av Opposisjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse der et komplisert samspill av risikofaktorer og beskyttelsesfaktorer som virker inn på biologiske og psykososiale faktorer. Studier omkring utvikling av Opposisjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse hos barn og ungdom har blant annet vist (Zeiner et al., 1998):

  • Det er hyppigere forekomst av Atferdsforstyrrelser, Hyperkinetiske forstyrrelser/ AD/HD, Affektive lidelser og Dyssosial Personlighetsforstyrrelse i nærmeste familie.
  • Alvorlig depresjon hos mor kan være en betydelig risikofaktor.
  • Visse temperamentstrekk kan predisponere utvikling av atferdsvansker.
  • Det er gjort sammenlikninger mellom atferdsmessige trekk hos barn med usikker tilknytning til voksenperson og Opposisjonell atferdsforstyrrelse.
  • Aggressive barn bruker i mindre grad sosiale signaler, tilskriver oftere onde hensikter i jevnaldrendes atferd, finner færre løsninger på problemer og forventer belønning for aggressiv væremåte.
  • Økt risiko for Opposisjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse hos barn og ungdom som opplever fattigdom, manglende struktur i hverdagen og vold i nærmiljøet.
  • Assosiasjoner mellom fastlåst samspillsmønster i familien (coercive patterns), manglende tilsyn fra foreldre, manglende positiv involvering fra foreldre, inkonsistent barneoppdragelse og omsorgssvikt/mishandling og Opposisjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse.
  • For barn med tidlig debut av alvorlig Opposisjonell atferdsforstyrrelse er det ikke ubetydelig risiko for utvikling av alvorlig atferdsforstyrrelse i ungdomsalder med kontinuitet opp i voksen alder. Dyssosial personlighetsforstyrrelse kan være aktuell diagnose i sen ungdomsalder/voksen alder.

Utredning

Diagnosen baserer seg på atferdskarakteristika hos barnet/ungdommen over tid hjemme, i barnehage/på skole og andre steder. I tillegg til kartlegging av symptomer, varighet, utbredning og startalder i forhold til diagnose Opposisjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse, må også en utredning dekke forhold som er nødvendige for vurdering av differensialdiagnostiske tilstander og samtidige (komorbide) lidelser. Multiaksial klassifikasjon og kasusformulering er hjelpemidler for å gi en detaljert dynamisk vurdering av barnet/ungdommen (Stoltenberg, 2007).

Omfang av kartlegging vil variere avhengig av hvilke informasjoner som allerede finnes i henvisningen, alder og kompleksitet ved tilstanden, ikke minst spørsmål om differensialdiagnoser og komorbiditet. En oversikt over kartleggingsverktøy finnes blant annet i Rapport fra Kunnskapssenteret nr 10 – 2005, samt i AACAP 1997og AACAP 2007.

Aktuelle kartleggingsinstrumenter er blant annet:

  • Generelle anamnestiske opplysninger, særlig med vekt på psykomotorisk utvikling, somatisk helse og atferdskarakteristika over tid.
  • Spørreskjemaer som kan gi en god oversikt over symptomer slik ulike informanter beskriver det, inklusive barnet/ungdommen selv, foreldre og lærere/førskolelærere. Blant aktuelle skjemaer er:
    • Conners` Rating Scale
    • Strength and Difficulty Questionnaire (SDQ)
    • Youth Self Report (YSR)
    • Child Behaviour Checklist (CBCL)
    • Teacher Report Form (TRF)
  • Diagnostisk intervju hvor en kan kartlegge symptomer, varighet, start, utbredning og betydning for fungering. Noen intervjuer er laget for å kunne intervju flere informanter, mens andre er tilpasset én informant. Aktuelle intervjuer er blant annet:
    • Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (Kiddie-SADS) for barnet/ungdommen og/eller foreldre.
    • The Development and Well-Being Assessment (DAWBA) med egne moduler for barnet/ungdommen, foreldre og lærere.
    • The Child Assessment Schedule ( CAS) som er intervju av barnet/ungdommen
  • Vurdering av kognitiv evne ved bruk av formelle tester, f.eks. WISC.
  • Vurdering av språk, lesing/skriving/regning og andre skolerelaterte ferdigheter.
  • Observasjon av atferd.

Ved spørsmål om Opposisjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse vil det være viktig å kartlegge risikofaktorer og beskyttelsesfaktorer i barnets/ungdommens miljø. Det bør derfor gjøres grundig vurdering av psykiske vansker hos familiemedlemmer, samspillsmønster i familien, foreldrenes oppdragelse av barnet/ungdommen og barnets/ungdommens samspill med andre.

Differensialdiagnostikk og komorbiditet

Irritabilitet, sinneutbrudd, opposisjon og aggressivitet er svært hyppige symptomer som kan rapporteres ved et stort antall psykiatriske og somatiske sykdommer. Hos barn og ungdom henvist med spørsmål om Opposisjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse er det derfor nødvendig med kartlegging av mulige differensialdiagnostiske tilstander.

Samtidig viser studier at forekomst av annen samtidig (komorbid) lidelse er svært vanlig ved Opposisjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse. Vurdering av differensialdiagnoser og komorbiditet kan derfor være et komplisert arbeid, blant annet fordi flere komorbide lidelser ikke er uvanlig. I det diagnostiske arbeidet vil en måtte ta stilling til om det er andre diagnoser enn Opposisjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse som er bedre forklaringer på barnets/ungdommens tilstand (differensialdiagnose), eller om annen diagnose er i tillegg til og samtidig med Opposisjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse (komorbid diagnose).

Følgende diagnoser i ICD-10 er eksluderende for diagnose Opposisjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse (F91):

  • Affektive lidelser (F30-F39)
  • Atferdsforstyrrelse forbundet med følelsesmessige forstyrrelser (F92)
  • Atferdsforstyrrelse forbundet med hyperkinetiske forstyrrelser (F90.1)
  • Gjennomgripende utviklingsforstyrrelser (F84.-)
  • Schizofreni (F20.-)

I DSM-IV er psykose, affektiv lidelse og Conduct Disorder/Antisocial Personality Disorder ekskluderende for diagnose Oppositional Defiant Disorder, mens Antisocial Personality Disorder hos personer 18 år eller eldre er eneste eksklusjonsdiagnose for Conduct Disorder.

Angivelser av komorbide og differensialdiagnostiske tilstander avhenger både av klassifikasjonssystemet (ICD-10 versus DSM-IV), alder, psykososiale forhold og annet. I og med at det meste av forskningen baserer seg på DSM-IV kriterier. De tilstander som angis å være mest aktuelle i vurderinger av differensialdiagnose og komorbiditet er:

  • Tilknytningsforstyrrelser
  • Hyperkinetisk forstyrrelse/ AD/HD
  • Depresjon
  • Angstlidelser
  • Affektive lidelser
  • Psykoser
  • Tics
  • Tilpasningsforstyrrelser
  • Psykiske lidelser som skyldes bruk av psykoaktive stoffer

I tillegg må det vurderes hvorvidt eventuelle kognitive vansker, språkproblemer, spesifikke lærevansker, somatiske sykdommer og tidligere eller nåværende belastninger kan være medvirkende faktorer inn i forståelsen av tilstanden hos den enkelte pasient.

Forebyggende arbeid

Gjennom de senere år har det vært gjennomført mange programmer hvor hensikten har vært å forbygge eller redusere atferdsvansker. De fleste programmene har vært rettet mot førskolebarn, foreldre og barnehager, mens noen programmer også er tilpasset barn opp til 13 år og deres familier/skole. Programmene har henvendt seg direkte til familiene eller via kommunale tjenester. De programmer som har vært i bruk i Norge har vært anvendt i første rekke der hvor det allerede er klare atferdsvansker. De omtales der for under avsnitt om behandling.

I tillegg til dette har det også vært i bruk ulike programmer for å hindre mobbing i skolen fordi mobbing er assosiert med aggressivitet og voldsbruk. De mest brukte programmene på dette området er:

  • Zero-programmet som har som målsetning Null- toleranse overfor mobbing, aktiv involvering i hele skolemiljøet og forpliktelse ved at skolens rutiner og normer bygges gjennom hvordan mobbing avdekkes, hvordan mobbesaker løses, hvordan mobbing forebygges og hvorvidt dette er et kontinuerlig arbeid ved skolen.
  • Violence in School Training Action (VISTA) er et europeisk samarbeidsprosjekt mot mobbing og vold i skolen.

I de fleste kommuner er det også arbeid, oftest i regi av det lokale barnevern og noen ganger i samarbeid med politi, med tanke på positiv aktivisering av barn og ungdom, samt å hjelpe utsatte grupper for å forhindre antisosial atferd, stoffmisbruk og kriminalitet. For ytterligere informasjon: Se blant annet NUBU – Nasjonalt utviklingssenter for barn og unge.

Behandling

Siden det ved Opposisjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse som regel er flere faktorer som kan forklare utviklingen av vanskene, må en regne med at det som regel vil være behov for hjelp på ulike områder for å redusere atferdsvanskene. Intervensjonene må vare over tid for å kunne gi signifikante endringer. Det vil ofte være behov for bistand fra flere offentlige instanser samtidig. Der hvor det er behov for samordnet innsats fra mange, vil Individuell plan, (se individuell plan, rehabilitering og habilitering på nettsidene til Helsedirektoratet,) og etablering av ansvarsgruppe kunne være egnede hjelpmidler. Det er vanligvis fornuftig å sette opp en behandlingsplan hvor en søker systematisk å vurdere effektene av de ulike elementene i behandlingen.

Informasjon/psykoedukasjon

Alle som har med barnet/ungdommen å gjøre i hverdagen bør ha informasjon om tilstanden. Det bør særlig legges vekt på grundig informasjon til foreldre og kontaktperson på skole/i barnehage. Barnet/ungdommen selv bør i størst mulig grad få direkte informasjon om sine vanskeligheter og sine sterke sider.

Intervensjonsprogrammer for å avhjelpe atferdsvansker

Gjennom de senere årene har det vært utviklet og prøvd ut ulike programmer som har hatt som målsetning å forhindre eller redusere utvikling av atferdsforstyrrelser hos barn og ungdom. I Norge har det vært lagt ned store ressurser for systematisk gjennomføring av flere av disse programmene. De fleste av disse har vært organisert gjennom kommunale tjenester med støtte fra Atferdssenteret i Oslo eller Senter for atferdsforskning i Stavanger. Noen av programmene, først og fremst Parent Management Training - Oregon (PMTO), har også blitt del av tilbudet med barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker. I og med at mange av de barna og ungdommene som har blitt diagnostisert med Opposisjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse også har hatt Hyperkinetisk forstyrrelse/ AD/HD, har en brukt PMTO-programmer som også inkluderer spesifikke forhold knyttet til hyperaktivitet, impulsivitet og konsentrasjonsvansker.

Blant de programmer som er i anvendelse i Norge (2009) er:

  • De utrolige årene for barn i alderen 3 - 4 år, til og med 8 år som har alvorlige atferdsforstyrrelser. Programmet inneholder ulike moduler for barnet selv, for foreldre og for ansatte i barnehage/skole. Målene med forelderprogrammet er å fremme forelderkompetanse og styrke familien for derigjennom å redusere eller forebygge atferdsproblemer. Programmet for barna kalles Dinosaurusskolen hvor målet er å styrke barnas emosjonelle og sosiale kompetanse, samt styrke barnas selvbilde og opplevelser av mestring. Målet ved lærerprogrammet er å styrke læreres kompetanse i forebygging og håndtering av atferdsproblemer i skolen, i samarbeid mellom skole og hjem. I en norsk studie er det påvist at metoden gir signifikant reduksjon av atferdsvansker og en bedre mestring/oppdragelsesmåter hos foreldrene (Larsson et al., 2009).
  • Parent Management Training - Oregon (PMTO) gir tilbud som retter seg mot familier med barn mellom 3 og 12 år med alvorlige atferdsproblemer (se blant annet NUBU – Nasjonalt utviklingssenter for barn og unge). Målet med behandlingen er at barnet og foreldre kan gjenopprette en positiv relasjon slik at opposisjonell atferd brytes og positiv utvikling fremmes. For å oppnå dette, er fokus rettet mot at foreldre gjøres til eksperter på eget barn og terapeuten er foreldrenes aktive støttespiller, foreldre og terapeut inngår i en gjensidig og forpliktende samarbeidsrelasjon basert på utprøving og erfaringsutveksling med foreldrenes konkrete hjemmeoppgaver, familiens ressurser kartlegges og vektlegges i endringsarbeidet og foreldre trenes i terapitimene i nye måter å møte barnet på ved hjelp av praktiske øvelser. I en norsk studie er det vist at det var bedring av atferdsvansker hjemme, bedre sosial fungering på skolen og at effekten var størst når barnet var under 8 år (Ogden & Hamlund-Hagen, 2008).
  • Tidlig innsats for barn i risiko (TIBIR). Målsettingen er å forebygge og avhjelpe atferdsproblemer på et tidlig tidspunkt samt bidra til å utvikle barns positive og prososiale atferd. Videre å gi ansatte og ledere som arbeider og har ansvar for barn en felles forståelse av hvordan atferdsproblemer oppstår og kan avhjelpes. Målgruppen for TIBIR er barn i alders 3-12 år og deres foreldre der barna allerede har utviklet eller står i fare for å utvikle atferdsvansker. Alle intervensjoner bygger på det samme prinsippet som i PMTO (se blant annet NUBU – Nasjonalt utviklingssenter for barn og unge).
  • Multisystemisk terapi (MST) er en familie- og nærmiljøbasert behandling for ungdom i alderen 12-18 år som har alvorlige atferdsproblemer (se blant annet NUBU – Nasjonalt utviklingssenter for barn og unge). MST er et frivillig tilbud innen barnevernet. For noen av ungdommene kan MST være et alternativ til plassering utenfor hjemmet. I MST møter terapeuten familien hjemme, på tidspunkter som passer for familien. MST-terapeuten skal bistå foreldrene, men ikke overta deres oppgaver eller ansvar. Behandlingstilbudet skreddersys til den enkelte familie. Hver uke setter foreldrene, ungdommen og terapeuten mål for arbeidet og lager en praktisk plan for hvordan målene skal nås. Behandlingen varer vanligvis fra tre til fem måneder. Studier fra USA har vist god effekt av MST sammenliknet med andre behandlinger (Hengeller et al., 1996). I en norsk studie viste ungdom og familier som mottok MST viste signifikant bedring av ungdommens sosiale kompetanse, men det var ikke signifikant reduksjon av atferdsvansker når en sammenliknet MST med annen behandling (Ogden et al., 2007).
  • Funksjonell familieterapi (FFT) er en behandlingsmetode for familier hvor en ungdom (11-18 år) viser alvorlige atferdsvansker. I Funksjonell familieterapi blir ungdommens atferd sett i sammenheng med hvordan alle i familien gjensidig påvirker hverandre. Metoden fokuserer på å bedre familiens samspill, kommunikasjon og problemløsningsferdigheter, samt å endre eventuelle uheldige oppdragelsesstrategier. FFT-behandling har vanligvis et omfang på 10-30 terapitimer over en periode på 3-6 måneder (Mørkrid & Christensen, 2007). Tidligere studier har vist livende resultater. Det er ennå ikke gjennomført noen norsk studie av FFT.

Individuell behandling

Kan være aktuelt der barnet/ungdommen selv opplever sine atferdsavvik som plagsomme, har et visst ”eierskap” til dem og dermed også en større motivasjon for hjelp. Kognitive terapiformer synes å være mest effektive med konkret arbeid blant annet i regler for sosialt samvær og planlegning av strategier for sosiale situasjoner. Psykodynamisk psykoterapi vil kunne være nyttig for utagerende tenåringer som har en viss verbaliseringsevne og evne til å kunne etablere en adekvat relasjon til en terapeut (AACAP,1997).

Ambulant behandling

I Norge har det vært bygget opp ulike tilbud som er mer omfattende enn poliklinisk tilbud og foregår i pasientens nærmiljø. Dette har ført til utvikling av flere nærmiljøbaserte metoder og organisatoriske modeller for behandling av denne pasientgruppen, ofte betegnet som Ambulant psykiatrisk behandling.

I en oversikt fra 2006 oppsummeres kunnskapen i forhold til barn og ungdom med atferdsforstyrrelser med følgende:

  • Ambulant behandling er best dokumentert for barn og unge med alvorlige atferdsvansker og med antisosial atferd. Nærmiljøbaserte tiltak som Parent Management Training (PMTO), Multisystemisk terapi (MST) og Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC) kan forkorte institusjonsopphold for unge kriminelle og reduserer voldelig atferd og antall lovbrudd.
  • Bruk av intervensjonen i forebyggende hensikt er mangelfullt dokumentert.
  • Ambulant behandling av barn og ungdom med alvorlige psykiatriske lidelser er mangelfullt dokumentert.
  • Effekter av MST og lignende behandlingsmodeller gir ikke evidensgrunnlag for at ambulant behandling er bedre enn standard behandling for pasienter med alvorlige psykiske lidelser.

Institusjonsbehandling

Tidligere studier viser at langvarig behandling i institusjon har begrenset effekt ved alvorlige atferdsvansker. Kortere opphold kan være aktuelt når utredning og/eller igangsetting av behandling ikke lar seg gjennomføre ambulant/poliklinisk. Det kan dreie seg om:

  • Å bryte asosial og selvdestruktiv adferd, inkludert suicidfare.
  • Manglende samarbeid om utredning, og for i det hele tatt å få etablert kontakt.
  • Behandling som krever innleggelse for å gjennomføre tiltak som for eksempel grensesetting

Allerede ved innleggelsen bør premisser for og planlegning av utskrivningen starte, i nært samarbeide med alle aktuelle hjelpeinstanser (ansvarsgrupper). For å få en god start på familiearbeidet er det ofte nyttig å innlegge foreldrene noen dager sammen med barnet/den unge (Zeiner et al., 1998).

Det prøves ut nye former for institusjonsbehandling. Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC) er en fosterhjembasert behandlingsmetode for ungdommer i alderen 12 – 17 år med alvorlige atferdsproblemer i regi av barnevernet. Den er utviklet som et alternativ til institusjonsplassering eller annen gruppebasert plassering. Ungdommen plasseres i et behandlende fosterhjem hvor det arbeides med å forsterke hans eller hennes positive atferd og ressurser, gi forutsigbare konsekvenser for negativ atferd, gi tilstrekkelig tilsyn og skape trygg og god voksenkontakt med begrenset kontakt med antisosiale jevnaldrende (Leve & Chamberlain, 2007). Ungdom og fosterforeldrene gis tett oppfølging, veiledning og støtte underveis. Metoden er ikke systematisk evaluert i Norge.

Spesialpedagogiske tiltak

En stor andel av barn og ungdom med Opposisjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse vil trenge ekstra hjelp i barnehage/på skole. Bistand vil kunne være aktuelt i forhold til atferdsvansker, lærevansker eller komorbide vansker.

Tilrettelegging vil primært skje i et samarbeid mellom barn/ungdom, foreldre og skole i samarbeid med PP-tjenesten. Spesialisthelsetjenesten vil vanligvis bidra gjennom rådgivning i forhold til tilpasningene hjemme/på skolen/i barnehagen.

Medikamentell behandling

Medikamenter har ingen primær indikasjon i behandling av Opposisjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse. Ved akutte kriser/forverrelse, ikke sjelden med behov for opphold i institusjon, kan slik behandling være av verdi.

Nevroleptika er vist å kunne redusere aggressiv atferd, men bivirkninger, særlig i form av vektøkning og tretthet, vil kunne ha signifikante negative effekter. Andre medikamenttyper, inklusive antiepileptika har vært forsøkt, men det finnes ikke kontrollerte studier å støtte seg til.

Trygdestønader / Andre sosiale hjelpe- og støttetiltak

Den kliniske tilstand kan være av såpass alvorlig at det kan være aktuelt for foreldre å søke grunnstønad og/eller hjelpestønad. Informasjon om trygdestønader bør gis (se nettsidene til NAV.)

Andre støtte- og avlastningstiltak som støttekontakt, weekendhjem og annet kan også være aktuelt. For barn/ungdom med omfattende vansker med behov for mange hjelpetiltak samtidig bør det vurderes om det skal settes opp Individuell plan.

Behandling av komorbide tilstander

Ved komorbide tilstander må en vurdere om det skal settes i gang spesifikke tiltak for tilleggslidelsene. Den empiriske kunnskap om behandling av flere samtidige lidelser er begrenset, men funn så langt indikerer at hver enkelt tilstand kan i utgangspunktet behandles etter generelle prinsipper.

Prognose

Opposisjonell atferdsforstyrrelse starter oftest før fylte 8 år. Atferdsvanskene starter vanligvis hjemme, men kan over tid også forekomme i barnehage/på skole og i andre sammenhenger. Oppfølgingsstudier viser at hos det hos om lag 1/3 vil være kontinuerlige atferdsvansker med utvikling av Atferdsforstyrrelse (usosialisert og sosialisert) over tid. De øvrige 2/3 vil ikke oppfylle kriterier for diagnose Opposisjonell atferdsforstyrrelse etter en periode på 3 år. Tidlig symptomdebut er assosiert med økt risiko for persisterende vansker (AACAP, 2007).

Oppfølgingsstudier av Atferdsforstyrrelse/Conduct Disorder viser at om lag 40 % vil oppfylle kriterier for Antisocial Personality Disorder i voksen alder. Med tiden vil en del utvikle økende antall komorbide lidelser som affektive lidelser, angstlidelser, somatoforme lidelser og lidelser knyttet til misbruk av psykoaktive stoffer (AACAP, 1997).

Referanser/linker

  1. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. Washington DC.
  2. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1997). Practice Parameter for the Assessment and Treatmentof Children and Adolescents With Conduct Disorder.
  3. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2007). Practice Parameter for the Assessment and Treatmentof Children and Adolescents With Oppositional Defiant Disorder.
  4. Egger HL, Angold A. (2006). Common emotional and behavioral disorders in preschool children: presentation, nosology, and epidemiology. J Child Psychol Psychiatry, 47:313-37.
  5. Henggeler SW, Cunningham PB, Pickrel SG, Schoenwald SK, Brondino MJ. (1996).
  6. Multisystemic therapy: an effective violence prevention approach for serious juvenile offenders. J Adolesc. 19(1):47-61.
  7. Larsson B, Fossum S, Clifford G, Drugli MB, Handegård BH, Mørch WT (2009).Treatment of oppositional defiant and conduct problems in young Norwegian children: results of a randomized controlled trial. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2009 Jan;18(1):42-52. Epub 2008. De utrolige årene.
  8. Leve LD, Chamberlain P. (2007). A Randomized Evaluation of Multidimensional Treatment Foster Care: Effects on School Attendance and Homework Completion in Juvenile Justice Girls. Res Soc Work Pract. 1;17(6):657-663.
  9. Mørkrid, D. & Christensen, B. (2007). Funksjonell familieterapi: En evidensbasert familieterapeutisk behandling for ungdom og familier med alvorlige atferdsvansker. Tidsskriftet Norges barnevern, 84 (3), 15-23. - NUBU – Nasjonalt utviklingssenter for barn og unge
  10. Ogden,T., Amlund-Hagen,K., & Andersen,O. (2007). Sustainability of the effectiveness of a programme of multisystemic treatmen (MST) across participant groups in the second year of operation. Journal of Children’s Services, 2 (3), 4-14. NUBU – Nasjonalt utviklingssenter for barn og unge
  11. Ogden,T., & Amlund-Hagen,K. (2008). Treatment effectiveness of Parent Management Training in Norway; A randomized controlled trial of children with conduct problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology 76, 607-621. NUBU – Nasjonalt utviklingssenter for barn og unge
  12. Rapport fra Kunnskapssenteret nr 22 – 2006: Ambulante psykiatriske helsetjenester til barn og ungdom som alternativ til institusjonsbehandling.
  13. Rapport fra Kunnskapssenteret nr 10 – 2005: Kartleggingsverktøy og instrumenter for tidlig avdekking av utviklings-, atferds- og psykososiale vansker hos barn 0-6 år.
  14. Statens Helsetilsyn (1999). ICD-10 psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser, kliniske beskrivelser og diagnostiske retningslinjer. Universitetsforlaget.
  15. Stoltenberg SMK (2007). Kasusbeskrivelser og forandringsprosesser i terapi med barn: Bidrag til en kunnskapsbasert klinisk praksis. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 44, 11-16.
  16. Zeiner P, Backe-Hansen E, Eskeland S, Ogden T, Rypdal P, Sommerschild H (1998): Barn og unge med alvorlige atferdsvansker. Norges forskningsråd.

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2016